La Sinusite Barotraumatica. I barotraumi sinusali (BTS) sono la conseguenza di un difetto di equivalenza di pressione tra le fosse nasali e una o più cavità sinusali.
Insorgono al momento di modificazioni pressorie significative, soprattutto in caso di immersioni subacquee o voli aerei.
Dal punto di vista fisico quanto succedere risponde alla legge di Boyle-Mariotte che afferma che, a temperatura costante, la pressione ed il volume del gas sono inversamente proporzionali (PV=KT).
Ne deriva che quando la pressione aumenta (immersioni, atterraggio), essendo i seni paranasali cavità chiuse a parete ossea in cui il volume della cavità non può variare, si instaura una variazione pressoria relativa nel seno rispetto alla fossa nasale.
Se l’ostio dei seni è pervio, le pressioni possono agevolmente equipararsi a quelle della cavità nasale, senza creare scompensi. Se l’ostio è ostruito, quando la pressione aumenta, la depressione endosinusale relativa accentua l’ostruzione ostiale aumentando la coesione dei lembi della mucosa meatale edematosa funzionando da valvola unidirezionale.
Il seno si trasforma in una cavità chiusa in depressione negativa rispetto all’esterno.
La Sinusite Barotraumatica
La mucosa subisce delle lesioni che possono progressivamente portare a: a) edema ed iperemia essudativa; b) edema rilevante con versamento sieromucoso o siero ematico nel seno; c) emorragia interstiziale, poi sottomucosa ed infine intracavitaria (emoseno).
Quando la pressione atmosferica diminuisce (salita in alta montagna, risalita dopo immersione sibacquea) la pressione endosinusale aumenta, ma è solitamente meglio tollerata. Quando c’è un polipo ad ostruire l’ostio sinusale, l’aria può entrare ma non uscire e si crea un barotrauma a “pressione invertita”. La mucosa è spinta contro le pareti dalla pressione endosinusale e c’è dolore e raramente frattura delle porzioni ossee più fragili con formazione di enfisema sottocutaneo.
Fattori predisponenti
Tutte le cause, temporanee o permanenti di dispermeabilità degli osti sinusali:
- Anatomiche: Ipertrofia Turbinato medio, Concha bullosa voluminosa ed ostruttiva, canale nasofrontale stretto e tortuoso, sinechie, turbinato medio a curva invertita
- Patologie Rinosinusali: Ipertrofia infiammatoria acuta della mucosa nasale (allergica e non); rinite iperplastica cronica, rinosinusite polipoide massiva, mucocele, tumori naso-sinusali
Un recente studio di Review della Letteratura di PubMed/MEDLINE, EMBASE, e Cochrane Library per articoli pubblicati tra 1967 e 2020, ha individuato 27 lavori con 232 pazienti rispondenti ai criteri di inclusione.
L’età media era 33.3 anni, 21.7% erano femmine e 78.3% maschi.
Le cause del barotrauma erano state immersioni (57.3%), atterraggio (26.7%), e anestesia generale (0.4%).
I sintomi di presentazione più frequenti sono stati: dolore frontale (44.0%), epistassi (25.4%), e dolore mascellare (10.3%).
Il dolore è variabile a volte elevato, improvviso.
Nel caso del seno frontale, la sede è l’angolo supero interno dell’orbita con irradiazione sopra e retro orbitaria; nel caso del seno mascellare è la regione sottorbitaria a volte con irradiazione dentaria.
L’enfisema sottocutaneo a localizzazione sopra o sottorbitaria è raro; pneoorbita o pneumoencefalo sono eccezionali.
La Sinusite Barotraumatica
I segni obiettivi sono in genere scarsi: edema frontale, frontopalpebrale o sottorbitario; accentuazione del dolore alla pressione dei punti trigger sinusali all’emergenza dei nervi sovra e sotto orbitari, raramente enfisema sottocutaneo della regione sottorbitaria.
La diagnosi è clinica e legata alla presenza dell’evento causale scatenate. La Radiologia (TAC), spesso negativa, è utile solo in presenza di esami precedenti di confronto od in presenza di complicanze.
Il trattamento è innanzitutto sintomatico con analgesici, antinfiammatori steroidei e non, decongestionanti nasali a base di vasocostrittori. Può essere utile utilizzare aerosol sonico più volte al giorno con cortisonico associato ad antibiotico e mucolitico. Nella barosinusite di 2°-3° grado si ricorre ad antibioticoterapia per via sistemica e terapia steroidea orale a scalare.
Nello studio di review la maggior parte dei pazienti ha fatto uso di Steroidi tipici (44.0%), steroidi orali (28.4%), decongestionanti (20.7%), e antibiotici (15.5%).
La Sinusite Barotraumatica
Le percentuali di successo sono risultate del 63.6% con gli steroidi orali, 50.0% con gli steroidi topici, e 50.0% di successo con i soli analgesici.
La puntura diameatica del seno è indicata se il dolore persiste al 3° giorno o in caso di sovrainfezione refrattaria al trattamento medico e se non vi è stata guarigione completa al 15° giorno.
Il trattamento eseguito abitualmente in anestesia locale oggi è stato sostituito dall’approccio endoscopico con antrostomia mascellare ampia e/o senotomia frontale.
L’intervento consente l’immediato riequilibrio pressorio, l’evacuazione di versamento residuo, la verifica endoscopica della cavità sinusale con lavaggi antibiotici preceduti da prelievo di materiale per esame batteriologico.
La Sinusite Barotraumatica
Il trattamento etiologico basato su una valutazione rinosinusale completa (TAC seni paranasali e studio nasale endoscopico) mira a prevenire le recidive e ristabilire una corretta funzionalità nasale e sinusale assicurando la pervietà dei seni eventualmente compromessa dalla anatomia sfavorevole o dalle patologie intercorse.
L’intervento di chirurgia endoscopica rinosinusale (FESS o ESS) viene personalizzato ed arricchito eventualmente fosse necessario da settoplastica se concomita deviazione del setto, decongestione turbinati, plastica della conca bullosa ostruttiva, asportazione di polipi nasali.
Nello studio di review già precedentemente citato, il 49.6% dei pazienti aveva ricevuto un intervento di FESS completo che aveva portato ad una risoluzione della patologia nel 91.5 % dei casi.
Una Antrostomia mascellare dal meato medio era stata effettuata nel 20.7%, settoplastica nel 15.5%, e chirurgia dei turbinati nel 9.1%
BIBLIOGRAFIA
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Tiffany Chen, Shivani Pathak, Ellen M Hong, Brian Benson, Andrew P Johnson, Peter F Svider. Diagnosis and Management of Barosinusitis: A Systematic Review.Ann Otol Rhinol Laryngol, 2023 Jan;132(1):50-62. doi: 10.1177/00034894211072353