Patologia Rinosinusale Monolaterale: diagnostica differenziale e trattamento endoscopico. La patologia più frequente di lesione nasosinusale monolaterale incontrata nella mia esperienza è il Papilloma Invertito (PI).
È un tumore benigno che origina dalla mucosa nasale e paranasale di origine ectodermica ma è caratterizzato da una spiccata aggressività locale, dall’alta incidenza di recidive e dalla possibilità di una trasformazione maligna nel 5-15% dei casi.
Si presenta clinicamente come una ostruzione nasale monolaterale, più raramente associato ad altri sintomi quali epistassi, cefalea, anosmia.
In rinoscopia appare come tessuto solido friabile bianco grigiastro ma non raramente è associato o mascherato da una normale poliposi.
Fondamentali sono la diagnostica per imaging e la biopsia preoperatoria.
La TC ci fornisce una definizione spaziale della lesione, dettaglia l’eventuale erosione delle limitanti ossee e va ricercata la presenza della spicola ossea iperostotica che è l’origine del papilloma e rappresenta la zona più critica del trattamento.
La RM con mezzo di contrasto va sempre associata per evidenziare aree di necrosi all’interno della lesione che possono corrispondere ad aree in trasformazione.
La RM consente inoltre di differenziare meglio la componente flogistica ( bianca) che accompagna il PI .
La sede più frequente è il seno mascellare.
L’intervento preferenziale è la maxillectomia mediale endoscopica con asportazione integrale della mucosa del seno mascellare e fresatura dell’ osso nella sede di origine. Nelle immagini TC a sinistra si evidenzia la radicalità della asportazione a 6 mesi dall’intervento
Il secondo caso riguarda una formazione del seno mascellare lievemente bombato all’esterno in una donna giovane . La TC evidenziava il seno occupato formazione solida con aree radiolucenti alternate ad aree radiopache.
La RM confermava questo aspetto con un profilo rotondeggiante ed una sorta di bordo sclerotico.
L’approccio è stato una maxillectomia mediale endoscopica con rimozione della intera lesione estremamente fibrosa e parzialmente ossificata.
All’esame istologico si osserva uno stroma fibroso costituito da cellule fusiformi che si intersecano con foci di trabecole calcificate o sferoidali che ricordano il cemento. Si trattava di un Fibroma Cementificante, una lesione fibr-ossea benigna ad origine dalle cellule ectopiche multipotenziali del legamento dentale.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile. Ha crescita lenta ma progressiva con alta incidenza di recidive. L’asportazione deve essere radicale e non limitata ad un curettage.
Il terzo caso riguarda un uomo giovane con una ostruzione naso-sinusale con rinorrea mucosa persistente.
Alla rinoscopia il tessuto neoformato dal seno mascellare occupava il meato medio. Alla TC la lesione appariva disomogenea espansiva dal seno mascellare alla fossa nasale.
La biopsia escludeva il PI ma non permetteva una diagnosi precisa.
Si è proceduto alla esecuzione di una Etmoido maxillectomia mediale endoscopica asportando integralmente la lesione. Istologicamente appariva un tessuto a cellule fusiformi con nuclei allungati senza aspetti di malignità.
In seguito agli esami immunoistochimici veniva posta la diagnosi di UNCLASSIFIED MYXOID SPINDLE CELL NEOPLASM, confermata dal prof Fletcher della Harvard Medical School. La lesione ha un elevato rischio di recidive, non comparse nel follow up a 12 mesi.
L’ultimo caso riguarda una ostruzione monolaterale con rinorrea mucopurulenta.
Alla rinoscopia l’immagine era quella di una poliposi nasale. E’ stata eseguita una uncinectomia, una ampia antrostomia con asportazione radicale delle formazioni di aspetto polipoide del seno mascellare.
L’esame istologico intraoperatorio escludeva il PI . L’esame istologico definitivo evidenziava uno stroma composto da numerosi lobuli allungati ed irregolari a circondare le ghiandole ed i vasi.
La diagnosi era di AMARTOMA ADENOMATOIDE DELL’EPITELIO RESPIRATORIO. E’ una patologia sottostimata che origina dall’epitelio di superficie schneideriano, con eccessiva proliferazione ghiandolare.
Colpisce prevalentemente il sesso maschile. E’ una forma benigna senza segnalazione di frequenti recidive
In conclusione pur nella relativa rarità e variabilità delle forme presentate, l’approccio alle lesioni monolaterali è sempre endoscopico e necessita di una asportazione radicale essendo la diagnosi, il più delle volte , secondaria all’esame istologico definitivo
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