Recidive multiple di Papilloma Invertito: caratteri istologici e immunoistochimici. Uno studio spagnolo ha indagato il rischio di recidiva di Papilloma Invertito su una casistica di 186 casi.
Il tasso di recidiva è stato pari al 19%, 9 pazienti con una singola recidiva e 13 con recidive multiple.
Nel gruppo con recidive multiple, l’analisi immunoistochimica mostrava una più alta percentuale di overespressione di p16 (54% vs 33%) e presenza di HPV-DNA (23% vs 0%), rispetto al gruppo con recidiva unica.
In aggiunta, l’analisi istologica delle recidive mostrava maggior percentuale di focus di papilloma esofitico (38 vs 22 %) e di modificazioni coilocitotiche (61 % vs 22 %) nel gruppo multirecidivo .
Protocollo multimediale combinato per la ricerca del Linfonodo Sentinella nei tumori mediani piccoli del Cavo Orale. Nella ricerca intraoperatoria del Linfonodo Sentinella nei tumori del Cavo Orale una criticità si presenta nei tumori del pavimento orale o della faccia ventrale della lingua, per il cosiddetto effetto della “shine through radioactivity”, cioè la vicinanza fra la radioattività del sito di iniezione e l’hot spot delle stazioni linfonodali sentinella, che può mascherarne la individuazione.
Al fine di migliorarne la sensibilità, i colleghi dell’IRCCS San Raffaele di Milano hanno messo a punto un protocollo multimodale che prevede:
a) iniezione preoperatoria di 99m TC-Tilmanocept peritumorale circa 4 ore prima dell’intervento
b) Linfoscintigrafia planare + SPECT-CT con posizionamento di marker cutanei sulla sede dei linfonodi sentinella a capo iperesteso
c) Asportazione del tumore primitivo
d) iniezione intraoperatoria di Indocianina Green (ICG) con 4 iniezioni periferiche al letto tumorale
d) entro una finestra di 10 minuti: biopsia radioguidata con gamma probe manuale e visualizzazione ottica della fluorescenza con camera NIRF.
L’aggiunta della visualizzazione con fluorescenza, identificando visivamente il linfonodo captante, migliora la possibilità di guida intraoperatoria soprattutto nelle sedi sopracitate.
L’esperienza pubblicata è finora limitata a pochi casi ma appare incoraggiante.
BIBLIOGRAFIA A.Galli, C.Carnevali, E.Salerno, A.Irem, M.Familiari, C.Pettirossi, R.A.Battista., A.Chiti, M.Bussi, L.Giordano. A multimodal Protocol combining 99m Tilmanocept with Indocyninegreen Fluorescence Limpho-Angiography for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Stage Oral Cancer. A case series. Diagnostics 2024, 14,105. https://doi.org/10.3390/diagnostics14161805
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Il Carcinoide atipico della Laringe (Atypical carcinoid of the larynx 9) è il tipo più comune di Carcinoma Neuroendocrino della Laringe.
La reale incidenza dell AC è sconosciuta.
Colpisce più frequentemente i maschi delle femmine (3:1) con una età media intorno a 60 anni. Il 75% dei pazienticolpiti sono fumatori.
I sintomi più comuni sono: raucedine, disfagia, e distress respiratorio.
Nel 90% dei casi insorge in prossimità della plica ariepiglottica, aritenoide e faccia ventricolare della corda.
Si presenta come una tumefazione spesso voluminosa di colore rosso scuro, talora sanguinante, che può apparentemente essere confuso con un emangioma.
La diagnosi di laboratorio di questi tumori dipende dalla identificazione dei caratteristici biomarker della malattia, cioè i livelli di amine ed i loro metaboliti nel sangue e nelle urine (es. Serotonina, 5HTP, Catecolamine e histamina).
La prognosi del AC è molto sfavorevole, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni intorno al 48%.
Frequenti sono le recidive locali e le metastasi a distanza, spesso cutanee e sottocutanee.
Ki-67 è ritenuto il biomarker più frequentemente utilizzato per la prognosi. In aggiunta, Yuan et al hanno suggerito che INSM1 è di grande significato per la diagnosi e la classificazione dei carcinomi neuroendocrini.
All’esame istologico le cellule tumorali appaiono arrangiate in piccoli nidi, sono larghe ed i nuclei sono spesso vescicolari e contengono nucleoli prominenti.
Alle colorazioni immunoistochimiche le cellule tumorali risultano positive per synaptophysin (B, 400×) e chromogranin (C, 400×), ma negative per CD56 (D, 400×).
Il trattamento è chirurgico per gli stadi iniziali spesso con laserchirurgia. Nei casi estesi si impone la Laringectomia Totale.
La risposta alla Radioterapia è scarsa e viene riservata, unitamente ad altre terapie, ai casi avanzati con metastasi polmonari.
BIBLIOGRAFIA Yue Hu, Xing Guo, Ajhui Yuan et al Atypical Carcinoid of the Larynx: A case report. 2023 Ear, Nose & Throat Journal, 102, 11doi: 10.1177/01455613211024868. P.Dharvala Kumar, Vijayendra Simha N, Sreenivas N. Atypical Carcinoid of Larynx: A Case Study and a Brief Review. J Clin Diagn Res 2014 15,8 (4) doi: 10.7860/JCDR/2013/7756.4294
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Sinusite Acuta Monolaterale: trattamento endoscopico rinosinusale. Il video mostra un caso di sinusite acuta presente da circa 1 mese con dolori facciali, nevralgia trigeminale sinistra, rinorrea mucopurulenta resistente alla terapia medica antibiotica.
Uno studio TAC senza mdc evidenziava un coinvolgimento dei seni paranasali di sinistra mascellare- etmoidale anteriore e frontale. Il COM appariva ostruito con la parete mediale del seno mascellare assottigliata e medializzata. Non erano evidenti erosioni delle limitanti ossee dei seni.
In endoscopia la mucosa di tutte la fossa nasale sinistra si presentava iperplastica in toto, con aspetto papillare. Vi era scolo mucopurulento dal meato medio, dietro il processo uncinato. Pur ponendosi la diagnosi differenziale con il Papilloma invertito, l’aspetto globale della mucosa, la secrezione purulenta e la clinica deponevano per una sinusite acuta infiammatoria.
L’intervento endoscopico sotto controllo dell’ottica 0° è iniziato riducendo il turbinato medio per avere un accesso migliore al meato medio ed al seno mascellare. Ridotta con microdebrider la iperplasia mucosa in corrispondenza dell’ostio del seno è immediatamente fuoriuscita secrezione mucinosa purulenta densa giallastra. Allagato l’ostio già eroso dal tessuto infiammatorio e completata la uncinectomia, si è provveduto a rimuovere completamente il tessuto flogistico e la mucosa iperplastica di tutto il seno mascellare utilizzando la visione dell’ottica 45°. Si è eseguito curettage della mucosa iperplastica con aspiratore da seno mascellare, microdebrider e lavaggi ripetuti.
L’intervento è stato completato con etmoidectomia anteriore e con la senotomia frontale, asportando il tessuto flogistico iperplastico inviato integralmente per esame istologico.
L’esame istologico descrive:” lembi di mucosa rivestita da epitelio cilindrico pseudostratificato di tipo respiratorio, esente da atipie, con marcato ispessimento della membrana basale, edema e fibro-ialinosi dello stroma e infiltrati infiammatori linfoplasmacellulari, con presenza di alcuni granulociti eosinofili. Non si repertano microrganismi compatibili con ife e/o spore fungine, né caratteri istologici specifici per la diagnosi di papilloma invertito “
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Immunoterapia efficace nel melanoma avanzato dei seni paranasali. Un lavoro di review della Letteratura della University of Pittsburgh School of Medicine (USA), ha valutato l’efficacia del trattamento immunoterapico del Melanoma dei Seni Paranasali (SNMM).
Nello studio sono stati inclusi 42 lavori per un totale di 787 pazienti.
La maggior parte degli studi riportava una correlazione diretta positiva fra casi selezionati di SNMM (soprattutto malattia avanzata metastatica) trattati con immunoterapia (ICI) e miglioramento della sopravvivenza.
I tumori con Ki67<40% mostravano una risposta migliore alla ICI.
BIBLIOGRAFIA Antony Tang, Suchet Taori, Sophia Dang, Paul A.Gardner, Georhios A. Zenonos, Diwakar Davar, Edward C. Kuan, Carl H Snyderman, Eric W. Wang, Garret Choby. Immunotherapy in the Management of Sinonasal Mucosal Melanoma: A Systematic Review. Otolaryngology–Head and Neck SurgeryVolume 171, Issue 2 p. 368-380. https://doi.org/10.1002/ohn.790
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Adenotomia: tecniche chirurgiche a confronto. L’adenoidectomia, da sola od associata alla tonsillectomia, rappresenta tuttora la procedura otorinolarngoiatrica più attuata in pediatria.
adenotomia
L’obiettivo di questo intervento riguarda il più delle volte la necessità di ripristinare la funzione della tuba di Eustacchio e la pervietà pressoria dell’orecchio medio.
Uno studio del Al-Azhar University Hospitals, Cairo, Egypt, ha confrontato i risultati di diverse tecniche chirurgiche di adenoidectomia attuate su 90 bambini (età media 8.99-9.03 anni) con ipertrofia adenoidea sintomatica confermata sia radiologicamente che alla visita endoscopica, nel periodo gennaio 2022-Gennaio 2023.
Il gruppo trattato con Adenoidectomia tradizionale mostrava a 6 mesi migliori risultati timpanometrici, rispetto ai gruppi trattati con microdebrider e con radiofrequenza (coblator).
I risultati postoperatori su dolore (VAS score) e sanguinamento risultavano tuttavia migliori sia nel gruppo microdebrider, sia in quello coblator rispetto al gruppo tradizionale.
BIBLIOGRAFIA Ahmed Mohamed Seleim, Ahmed Nabil Elsamnody , Ahmed Fawzy Amer. Different techniques of adenoidectomy and its impact on middle ear pressure: a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024 Jan;281(1):379-385. doi: 10.1007/s00405-023-08188-2.
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Biopsie random non orofaringee inutili nella ricerca di primitività in metastasi da T occulto. Nelle metastasi da T ignoto, sulla base di una sistematica review anglosassone della letteratura, non appare appropriato effettuare biopsie random in sedi delle vie aerodigestive superiori clinicamente e radiologicamente negative ad eccezione dell’orofaringe (tonsille base lingua).
Gli articoli esaminati sono stati 11 per un totale do 990 pazienti. In caso di linfonodo latero cervicale EBV positivo il tumore primitivo occulto nel 51,7% dei casi è in rinofaringe.
La Narrow band imaging (NBI) è di aiuto nella identificazione della primitività con biopsie mirate nelle sedi non orofaringee
BIBLIOGRAFIA C M Bowe, M Garg The role of non-oropharyngeal biopsies in head and neck squamous cell carcinoma of unknown primary: A systematic review Clin Otolaryngol. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/coa.14157
La sindrome di Frey anche conosciuta come sindrome di Baillarger, sindrome auriculotemporale, sindrome di Dupuy, o iperidrosi gustatoria, rappresenta una innervazione aberrante in seguito ad un danno sul nervo auricolo-temporale.
Il nervo auricolo temporale è formato da due radici: una superiore, somato sensoriale, che origina dalla branca mandibolare del nervo trigemino e dà la sensibilità all’orecchio esterno, articolazione temporo-mandibolare e regione temporale ed una inferiore, parasimpatica, che origina dalle fibre postganglinari del ganglio otico del nervo glossofaringeo ed è responsabile dell’attività secretomotoria viscerale della ghiandola parotide.
La sindrome di Frey insorge quando il nervo auricolo temporale è prossimale alla branca parotidea o quando questa nel corso dell’intervento di parotidectomia viene inevitabilmente traumatizzata o interrotta.
Avviene allora una aberrante rigenerazione delle fibre parasimpatiche post ganglionari (responsabili della secrezione salivare) lungo la preesitente rete simpatica diretta ai vasi ed alle ghiandole sudoripare, il che provoca la sindrome di Frey.
Si caratterizza da percezione di calore facciale, arrossamento e sudorazione nel territorio del nervo auricolo-temporale che comprende la regione parotidea, la cute preauricolare, la cute temporale, lo scalpo e la regione della articolazione temporo-mandibolare, sintomi tipicamente scatenati durante il pasto specie con cibi speziati e saporiti.
La sindrome di Frey è tipica complicanza dopo parotidectomia, ma è anche presente dopo chirurgia della ghiandola sottomandibolare, dopo riparazione di fratture mandibolari, trauma della articolazione temporo-mandibolare, chirurgia del collo per svuotamento linfonodale o per infezioni e dopo traumi della regione parotidea.
Jules Baillarger è stato il primo a descriverla nel 1853, in 2 pazienti dopo incisione per ascesso parotideo.
La definizione si deve nel 1923 alla dottoressa polacca accademica di neurologia Lucia Frey che identificò l’innervazione autonomica della parotide ed il nervo grande auricolare come link tra la stimolazione gustatoria e la produzione di sudore.
Andre Thomas nel 1927 teorizzò la patofisiologia della innervazione aberrante; mentre il primo caso dopo parotidectomia è stato descritto nel 1932 da Peter Bassoe.
Esiste anche un’altra teoria riguardo lo sviluppo della sindrome di Frey, cioè che le fibre simpatiche danneggiate comportano una aumentata sensibilità delle ghiandole sudoripare, stimolata dalla Acetilcolina rilasciata dalle adiacenti fibre parasimpatiche interrotte durante la chirurgia.
Questa teoria potrebbe spiegare l’insorgenza della sudorazione gustativa precoce, quasi subito dopo la chirurgia, condizione che personalmente nella mia esperienza trentennale di chirurgia parotidea non ho in verità mai riscontrato, ma che è descritta in rari casi.
Epidemiologia
L’incidenza di sindrome di Frey dopo parotidectomia in letteratura è molto variabile dal 4% al 96%, dovuto anche alla difformità delle casistiche.
Se basata sul test di Minor, l’incidenza si aggira intorno all’80%; se basata sulla percezione soggettiva del paziente il range oscilla fra 30% e 60%. Non c’è una prevalenza di sesso o di fascia di età.
È più frequente nelle parotidectomie più estese poiché ci vuole del tempo per realizzare la rigenerazione nervosa che insorge mediamente fra 6 e 18 mesi dopo la chirurgia. Può insorgere anche dopo scialectomia sottomandibolare per rigenerazione aberrante dopo danneggiamento delle fibre parasimpatiche postganglionari dirette alla ghiandola.
Sintomi
Storia di precedente chirurgia parotidea, trauma o infezione della parotide. Sudorazione unilaterale, arrossamento, nevralgia, prurito, sensazione di calore nella regione preauricolare e temporale dopo stimolo gustativo, specialmente con cibi saporito o speziati. Sono i sintomi. La severità della sintomatologia varia da non a mediamente fastidiosa, fino ad essere invalidante per la vita sociale, con ansia e impossibilità di mangiare in pubblico.
Valutazione
La diagnosi anamnestica viene confermata dal test di Minor. La zona facciale interessata viene pennellata di iodio ed una volta asciutto, cosparsa con pasta d’amido. Il paziente viene stimolato alla salivazione con una caramella aspra. L’attivazione delle ghiandole sudoripare stimolate dalla sensazione gustativa colorano l’amido di blu/marrone identificando l’area interessata dal fenomeno.
Trattamento
Tecniche preventive
Sono deputate a creare una barriera al momento del trattamento chirurgico che impedisca la rigenerazione fra le fibre secretomotrici parasimpatiche e le ghiandole sudoripare nella regione parotidea. Sono state descritte diverse tecniche in letteratura (Thick skin flap, Matrice dermica acellulare (ADM), Impianto di grasso autologo, Superficial muscular aponeurotic system (SMAS) flap , Temporopariefascia (TPF) flap ;
Sternocleidomastoid muscle (SCM) flap ),tutte associate a rischi e svantaggi, alle problematiche legate alla creazione di un sito donatore, al prolungamento dei tempi operatori, ad un aumento delle complicanze postoperatorie e ad una efficacia variabile nella prevenzione della sindrome di Frey.
Trattamento Medico
Diverse sono state le sostanze iniettate nella sede di manifestazione dei sintomi:
Antipersiranti topici: efficaci in meno del 50% dei casi e con durata molto breve.
Iniezione di alcool nel ganglio otico: può lasciare una anestesia della branca mandibolare del trigemino.
Atropina per uso sistemico: non è efficace e con effetti collaterali cardiovascolari pericolosi.
Applicazioni periodiche di scopolamina Hydrobromide o creme a base di glycopyrrolato: sono efficaci, senza effetti collaterali, ma particolarmente scomode per il paziente per la necessità di ripetute applicazioni.
Attualmente la procedura più largamente utilizzata è la iniezione di tossina Botulinica locale al dosaggio di 1.9 – 2,5 U/cm2.
Agisce come anticolinergico e blocca il rilascio della acetilcolina alla giunzione neuromuscolare, danneggiando la proteina SNAP-25.
La iniezione produce denervazione chimica e paralisi sia delle fibre muscolari striate che delle ghiandole sudoripare.
L’efficacia si manifesta entro 4-7 gg e comporta un miglioramento di tutti i sintomi.
Il risultato è temporaneo ed i sintomi ritornano dal 27% al 92% dei casi entro 1-3 anni dalla prima iniezione.
Possono essere utili iniezioni ripetute che riducono progressivamente l’area interessata ed allungano il periodo di assenza dei sintomi.
Per la tecnica di sommnistrazione della tossina botulinica si rinvia a precedente publlicazione (vedi link).
Gli effetti avversi sono rari: debolezza/paralisi dei muscoli facciali, ptosi palpebrale, dolore localizzato, edema, eritema ed ecchimosi.
È controindicata in pazienti con malattia del moto neurone, miastenia gravis, Eaton-Lambert syndrome, neuropatie, instabilità psicologica, storia di reazioni allergiche alla tossina o all’albumina, gravidanza o infezione della cute interessata.
Trattamento chirurgico
È raramente indicato e riservato a casi ricorrenti in cui le terapie mediche risultino inefficaci.
Le opzioni includono sezione del nervo auricolo temporale, del nervo timpanico (neurectomia di Jacobson ev associata alla sezione della chorda tymapani), del nervo glossofaringeo o del nervo grande auricolare o posizionamento di una barriera con escissione della cute affetta e grafting del difetto cutaneo con probabile significativo inestetismo facciale.
Treatment Planning
I pazienti poco sintomatici non richiedono alcun trattamento. Quando possibile, soprattutto se in presenza di lesioni estese (<4 cm) utilizzare barriere profilattiche intraoperatorie (SMAS flap o altro).
I pazienti che presentano sudorazione gustatoria dopo parotidectomia vanno inizialmente trattati con terapia medica conservativa ripetuta (antiperspiranti topici e creme anticolinergiche).
La iniezione seriale di tossina botulinica fornisce un controllo più duraturo con ritrattamenti meno ripetitivi.
Solo in caso di sintomi persistenti o refrattari al trattamento medico, dopo adeguato counseling sui rischi elevati di complicazioni (xerostomia, paresi del nervo faciale, rigetto del lembo, e difetti cosmetici), può essere intrapreso un trattamento chirurgico (neurectomia di Jacobsen, resezione della chorda tympani, lembo di ricostruzione muscolare, escissione della cute e skin graft).
Una gestione multisciplinare fra otorino, dermatologo e chirurgo plastico consente un miglior trattamento del singolo paziente ed una scelta più condivisa e ponderata della strategia terapeutica.
BIBLIOGRAFIA (sintetizzato e modificato da:) Allen Young; Oluwafunmilola T. Okuyemi. Frey Syndrome In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. PMID: 32965918 Bookshelf ID: NBK562247
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Trattamento dell’esostosi del condotto uditivo: complicanze a confronto. Una review sistematica e metanalisi della letteratura, effettuata dai ricercatori della Rutgers New Jersey Medical School, Newark, NJ, USA ha messo a confronto il tasso di complicanze nella chirurgia della esostosi del CUE trattate con trapano vs canaloplastica.
Gli studi presi in considerazione sono stati 15 per un totale di 1399 pazienti (1788 orecchie).
Le canaloplastiche erano state 530, i pazienti trattati con drill 1258.
La complicanza più frequente riportata era la perforazione timpanica (5.3% nel gruppo osteotomie, 3.55% nel gruppo trapano; una ipoacusia neurosensoriale si riscontrava nello 0.69% vs 4.3% nei pazienti trattati con drill e la stenosi postoperatoria 1.1% vs 4,1% rispettivamente.
In conclusione entrambe le tecniche presentano degli svantaggi, in cui dallo studio è impossibile capire lo stato di gravità, dato importante, soprattutto per il grado della ipoacusia iatrogena, per prendere una decisione clinica.
BIBLIOGRAFIA Austin R Swisher , Priyanka Singh, Peter Debbaneh, Alexander Rivero . Complication Rates in Osteotome and Drill Techniques in External Auditory Canal Exostoses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2023 Jan 12;34894221147804. doi: 10.1177/00034894221147804.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Leucoplachie Laringee: risultati della laserchirurgia co2 sul trattamento. Il trattamento delle leucoplachie laringee, lesioni bianche potenzialmente precancerose, è classicamente effettuato con Laserchirurgia.
Uno studio di review sistematica della Letteratura della Medical University di Nanjing, China (14 lavori per un totale di 1462 pazienti) su casi trattati con questa tecnica, ha evidenziato un tasso di recidiva del 15% e una trasformazione maligna del 3%.
Sorprendentemente in questo lavoro il grado di displasia non è risultato un fattore di rischio per la recidiva e la trasformazione maligna (p=>.05) , suggerendo nuove ricerche per capire cosa induca la trasformazione.
