Carcinoma di Merkel della Cute: una neoplasia aggressiva. Il Carcinoma di Merkel (MCC) della cute, formalmente denominato carcinoma trabecolare, è un tumore cutaneo non frequente che nasce dalle cellule neuroendocrine cutanee ed ha tendenza alla metastatizzazione regionale e a distanza.
E’ infatti altamente maligno, con una letalità doppia rispetto al melanoma, soprattutto nei pazienti immunocompromessi. Spesso è associato alla Leucemia Linfatica Cronica ed alla presenza del virus Merkel cell polyomavirus nell’80% dello specimen tumorale. Colpisce prevalentemente la razza bianca in età avanzata (78% > 59 anni).
Da Skin cancer.org
La diagnosi clinica è basata sulla tipica presentazione di noduli intracutanei, spesso delle dimensioni medie intorno ai 3 cm, a rapida crescita, indolenti, fissi, non tesi, lisci, di colorito rosso-bluastro. Talora si presenta in forma di placca. La localizzazione tipica è nelle aree esposte al sole della testa e collo, o delle estremità, tronco, genitali.
Carcinoma di Merkel della Cute: diagnosi istologica
Si ottiene con una biopsia della lesione.
Il MCC è costituito da una popolazione di cellule di piccola e media taglia, monomorfe, con nucleo tondeggiante e scarso citoplasma.
Vengono distinte tre varianti morfologiche: solida, trabecolare e diffusa, senza un significato prognostico diverso.
Le cellule tumorali esprimono marcatori epiteliali e neuroendocrini: Citocheratine ad ampio spettro (AE1/AE3, CAM5.2) e citocheratina 20 (CK 20) sono espresse in forme morfologicamente diverse, ed i marcatori neuroendocrini sono sempre espressi (sinaptofisina, cromogranina A, CD 56 e altri ).
Il ruolo della FDG-PET/CT nel MCC non è ancora chiaramente definito ma, secondo i dati di letteratura, appare promettente sia in fase di stadiazione che nella diagnosi di recidiva.
Recentemente, la disponibilità della PET/CT con DOTA-peptidi marcati con 68Ga, rivelatasi più sensibile della scintigrafia nello studio delle neoplasie neuroendocrine esprimenti i recettori della somatostatina, ha generato nuovo interesse anche nel MCC.
Dopo vari sistemi classificativi e stadiativi del MCC l’ultimo ed attuale sistema di stadiazione del MCC è quello della Union for International Cancer Control (UICC), TNM eighth edition, 2017 (1).
Classificazione TNM
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumour 2 cm or less in greatest dimension
T2 Tumour more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
T3 Tumour more than 5 cm in greatest dimension
T4 Tumour invades deep extradermal structures, i.e., cartilage, skeletal muscle, fascia or bone
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
N2 In transit metastasis without lymph node metastasis
N3 In transit metastasis with lymph node metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Skin, subcutaneous tissues or non regional lymph node(s)
M1b Lung M1c Other site(s)
Carcinoma di Merkel della Cute: trattamento
La Chirurgia, se fattibile, rimane il trattamento elettivo.
Le controversie riguardano l’estensione della resezione, e dei margini chirurgici, il ruolo del Linfonodo sentinella e dello svuotamento linfonodale.
La ricostruzione plastica avviene generalmente simultaneamente al tempo demolitivo.
Una escissione ampia con margini di sicurezza di 2.5-3 cm è dimostrato riduca significativamente il rischio di recidiva locale.
Per quanto riguarda il trattamento dei linfonodi, il rischio è elevato per neoplasie > 2 cm di diametro , > 10 mitosi per campo, con invasione linfovascolare microscopica o con variante a piccole cellule. Anche margini </= 1 cm, costituiscono un rischio e in tutti questi casi dovrebbe essere effettuato lo svuotamento latero cervicale elettivo.
Se le condizioni del paziente lo consentono, lo studio del Linfonodo sentinella (SNB) andrebbe sempre effettuato per selezionare pazienti a rischio di metastasi ( 30% ca di SNB +) e svuotare solo quelli.
La ricerca del linfonodo sentinella con tecnica radioisotopica è una metodica consolidata con esperienze di rilievo anche nel MCC.
La metodica permette di identificare il linfonodo sentinella con un minimo traumatismo chirurgico, ha una elevata sensibilità anche per le micrometastasi e riduce notevolmente i reperti di falsa-negatività della semplice valutazione clinica.
In una review del 2011 che ha valutato 22 lavori, 75 dei 241 (31.1%) pazienti analizzati avevano una positività del linfonodo sentinella e le recidive sono state 16 (21%) mentre in 166/241 (68.9%) pazienti, la biopsia del linfonodo sentinella risultava negativa con 17 (10%) recidive.
E’ segnalata una minor sensibilità della metodica in caso di localizzazione della neoplasia nella regione testa-collo.
In caso non sia possibile la SNB, una radioterapia adiuvante su T ed N è suggerita.
La Radioterapia adiuvante fornisce buone risposte nel trattamento del MCC e viene generalmente consigliata per diminuire incidenza di recidive locali e metastasi a distanza.
E’ terapia preferenziale in caso di neoplasia inoperabile.
Vi sono controvesie viceversa sul ruolo della chemioterapia sia in termini di chemioradioterapia primaria concomitante, che di chemioterapia adiuvante al trattamento locale.
Il MCC è una neoplasia chemioresponsiva, ma l’utilizzo dei farmaci tradizionali non sembra fornire vantaggi in termini di sopravvivenza e allungamento dei tempi liberi da malattia.
BIBLIOGRAFIA
– Avi Assouline, Patricia Tai, Kurian Joseph,,Ji Dong Lian,Claude Krzisch, Edward Yu. Merkel cell carcinoma of skin – current controversies and recommendations Rare Tumors 2011; volume 3:e23
– Linee Guida AIOM 2018. Neoplasie Neuroendocrine 3. Carcinoma di Merkel
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Linfonodo Sentinella nei Melanomi
Il melanoma della testa e del collo
Linfonodo Sentinella nei Tumori del Cavo Orale
Linfonodo sentinella – “Medicina Regione Lazio”
Linfonodo Sentinella nei tumori del cavo orale ed orofaringe
Glossectomia Parziale e Biopsia del Linfonodo Sentinella
Linfonodo Sentinella nei Tumori del Cavo Orale – Intervista
Individuazione del Linfonodo Sentinella nei Tumori del Cavo Orale
Linfonodo Sentinella: Lezione alla Humanitas University
Linfonodo Sentinella: European Archives of Oto-Rhino-Laryngology
Linfonodo Sentinella: Chirurgia Radioguidata
Linfonodo Sentinella: surgical consensus guidelines
Il Linfonodo Sentinella nei Carcinomi Squamosi del Labbro
L’esperienza personale nelle Biopsia del Linfonodo Sentinella nei T1-T2 del Cavo orale
Il ruolo della Medicina Nucleare nella biopsia del linfonodo sentinella nei tumori del cavo orale
La Chirurgia Radioguidata del Linfonodo Sentinella nei Tumori del Cavo orale
L’esame istologico del linfonodo sentinella nei Carcinomi del cavo orale
Linfonodo Sentinella: Esperienza preliminare all’Ospedale San Carlo
Linfonodo Sentinella: validità della biopsia
Linfonodo Sentinella – 1: Il Razionale
La Biopsia del Linfonodo sentinella nei tumori della bocca
Linfonodi Sentinella: identificazione intraoperatoria
Surgical consensus guidelines on sentinel node biopsy (SNB) in patients with oral cancer
Sentinel European Node Trial (SENT): 3-year results of sentinel node biopsy in oral cancer
La ricerca del Linfonodo Sentinella: Lavoro d’Equipe
Tumori Cutanei Maligni dell’Orecchio Esterno
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