Complicanze oculari delle Rinosinusiti Acute. Le infezioni sinusali sono la causa più frequente di esoftalmo unilaterale nei bambini e la terza causa più frequente negli adulti dopo l’oftalmopatia di Graves e lo pseudotumore di Potter.
Le complicanze oculari delle rinosinusiti hanno infatti un picco di incidenza tra 5 e 10 anni e l’80% dei pazienti affetti risulta avere un’età inferiore ai 18 anni.
La sinusite etmoidale, mediante una estensione diretta dell’infezione attraverso una lamina papiracea assottigliata, rappresenta l’evenienza più comune.
In alternativa una flebite batterica retrograda, con lamina papiracea intatta, può raggiungere l’orbita attraverso i forami neurovascolari etmoidali anteriori ed inferiori o attraverso il sistema venoso oftlamico che è privo di valvole unidirezionali.
A livello anatomico, il setto orbitario (sottile tessuto continuazione del periostio orbitario verso il piano tarsale – limite anteriore dell’orbita e limite posteriore della palpebra) rappresenta una barriera contro la diffusione delle infezioni periorbitarie verso l’orbita insieme alla periorbita stessa.
Setto e periorbita consentono di suddividere le complicanze orbitarie in:
Presettali (Ascesso palpebrale) e Postsettali (Infezione orbitaria)
Periorbitarie: Ascesso sottoperiosteo e Cellulite orbitaria diffusa che possono evolvere in Ascesso intraorbitario intra od extraconico e successivamente in Trombosi del seno cavernoso- Meningite ed Ascesso sottodurale.
La distinzione fra forme pre settali e post settali è clinicamente rilevante per le differenti possibili complicanze e di conseguenza per la differente aggressività del trattamento da intraprendere.
I germi responsabili che si riscontrano nelle colture sinusali sono Streptococcus Pneumoniae, Hemophilus influentiae e Staphilococcus aureus. Sovente l’infezione è polimicrobica.
La clinica della cellulite orbitaria Pre-settale, che è la forma più comune, prevede Eritema/Edema della palpebra – assenza di proptosi e di
dolore – Visione normale – Non limitazione dei movimenti oculari- possibile febbre
La forma post settale si contraddistingue per un edema massivo della palpebra, Proptosi, dolore severo, diminuzione del visus, limitazione di movimento oculari che sono dolorosi, possibile ascesso, deficit pupillari afferenti e febbre alta.
La diagnosi clinica fra cellulite orbitaria ed ascesso subperiosteo si basa sulla simmetria dell’esoftalmo nella cellulite e la asimmetria nell’ascesso e sulla limitazione, simmetrica nel primo caso ed asimmetrica nel secondo, delle motilità oculare.
È imperativa la diagnostica per imaging con RM da preferire alla TC (accuratezza >80%) e l’esecuzione di emocoltura e coltura sinusale
La terapia della Sinusite acuta è antibiotica, in prima battuta con Amoxicillina / Amoxicillina-Ac Clavulanico in 3 somministrazioni al giorno e per un periodo di almeno 10gg.
In alternativa, nei casi in cui sia impossibile effettuare la terapia con Amoxicillina, Cefalosporine (Cefotaxime 2g x 2) o Fluorochinolonici (Levofloxacina 500 mg x2).
In caso di complicanza orbitaria la via di somministrazione è preferenzialmente endovenosa.
In caso di complicanze oculari una consulenza oftalmologica è indispensabile e deve essere precoce.
Una esplorazione chirurgica è indicata in caso di evidenza (TC o RM) di coinvolgimento del SNC o di formazione di ascesso periosteo od orbitario che va immediatamente drenato.
La chirurgia endoscopica rinosinusale (ESS) passa in secondo piano in caso di complicanza orbitaria e può essere presa in considerazione successivamente, in presenza di sinusite.
Va sempre monitorata la acuità visiva.
La tromboflebite del seno cavernoso, causata nel 50-60% dei casi da Staphylococcus aureus, è una diagnosi clinica, che va indiscutibilmente confermata con studio RM per fare diagnosi differenziale con la cellulite orbitaria non complicata.
I segni clinici sono cellulite orbitaria, dolore sovraorbitario grave, edema e tensione mastoidea, coinvolgimento orbitario controlaterale e segni di infezione sistemica, quali cefalea, febbre, sensorio alterato, vomito, segni cerebrali.
La guarigione è rara, spesso con reliquati (1/6 con deficit visivi; 50% con deficit neurologici) e la mortalità per shock settico o infezione del SNC rimane elevata (30%).
BIBLIOGRAFIA
Focus sulle complicanze delle rinosinusiti: Complicanze orbitarie . VideoCD , 2008
Per ulteriori approfodimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Sinusite Acuta Monolaterale: trattamento endoscopico rinosinusale
Rinosinusiti acute nell’età pediatrica: manifestazioni cliniche e trattamento terapeutico
Tampone nasofaringeo nei bambini con sinusite acuta migliora risultati antibioticoterapia
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