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 Il diverticolo di Zenker (I)

 

Il diverticolo di Zenker (ZD) è costituito da un prolasso della lamina mucosa e sottomucosa della parete faringea posteriore.

il diverticolo di Zenker

È stato descritto per la prima volta da Ludlow nel 1769 ma deve il nome a Friedrich Albert von Zenker che lo riclassificò nel 1877. Colpisce prevalentemente individui anziani (50% sopra i 70 anni) e l’incidenza, verosimilmente sottostimata, è di 2 casi /100000 persone per anno. Sono interessati maggiormente gli uomini (M/F= 1,61).

L’eziologia precisa è sconosciuta anche se nota è la sede di vulnerabilità, il triangolo di Killian che descrive lo spazio compreso fra le fibre oblique del muscolo Costrittore faringeo inferiore e le fibre orizzontali del muscolo Cricofaringeo.

È verosimilmente presente una disfunzione cricofaringea (rilasciamento ritardato o inefficiente, acalasia) seguita da un aumento della pressione al passaggio del bolo alimentare ed una successiva erniazione. 

Dal punto di vista istopatologico in questi casi è stata riscontrata una degenerazione fibrosa delle fibre muscolari del muscolo cricofaringeo. 

Possono aggiungersi fattori di dismotilità esofagea ed accorciamento dell’esofago.

Abbastanza frequente è l’associazione fra malattia da reflusso gastroesofageo, ZD, ed ernia jatale.

I sintomi classici sono disfagia, alitosi, rigurgito di alimenti non digeriti anche ore dopo i pasti e accessi di tosse.

Talora è presente polmonite da inalazione e perdita di peso.

L’esame clinico è spesso poco significativo. Può essere presente tumefazione cervicale con gorgoglio alla palpazione (Segno di Boyce).

Gli specialisti che diagnosticano e trattano il ZD sono diversi: otorinolaringoiatri, gastroenterologi, chirurghi generali, chirurghi toracici e chirurghi addominali, ma solo l’otorinolaringoiatra riassume in se le possibilità diagnostiche laringoscopiche e la confidenza con gli approcci chirurgici transorali e/o cervicali.

La diagnosi di ottiene con Esofagogramma con pasto baritato a doppio contrasto facendo ingerire bario ad alta densità con dell’aria. Sono eseguite proiezioni in anteroposteriore e di profilo.

Il diverticolo si presenta come una tasca arrotondata in proiezione anteroposteriore, il più delle volte a sinistra.

Le dimensioni possono essere variabili. Il colletto viene ricercato con proiezioni sagittali a livello della VI vertebra cervicale. 

In laringoscopia si riscontra frequentemente una stasi salivare a livello dei seni piriformi.

il diverticolo di Zenker 2

La fibrolaringoscopia è diagnostica quando si risconta ristagno di crema a livello dei seni piriformi, scomparsa della crema dopo deglutizione e ricomparsa della crema in corrispondenza delle pliche ipofaringee come una “ondata”.

Una esofagoscopia con tubo rigido è sconsigliata per il rischio di perforazione del fondo della sacca diverticolare.

In caso di diverticoli grandi intramediastinici, una miglior definizione spaziale in previsione del trattamento può essere ottenuta con TAC/RM  del collo.

Il trattamento è chirurgico, e largamente consigliabile salvo nei casi di ZD molto piccolo ed asintomatico in pazienti giovani.

Le dimensioni del diverticolo tendono in genere progressivamente ad aumentare ed il rischio di severe complicanze polmonari non è trascurabile soprattutto nei pazienti anziani.

Altre complicanze possibili descritte sono accumulo di cibo e farmaci entro il diverticolo con impossibilità di mantenimento di corretta assunzione dei farmaci, ulcerazione, paralisi delle corde vocali e formazione di fistola tra diverticolo e trachea.  

È descritto un rischio di cancerizzazione del diverticolo, raro (0.3 to 1.5%) ma reale.

L’approccio può essere open transcervicale od endoscopico. Non infrequente è l’approccio combinato.

Per quanto non vi sia accordo completo, la European Society of Gastrointestinal Endoscopy ha recentemente pubblicato una linea guida che pone l’approccio endoscopico come prioritario.

Entrambi gli approcci con le rispettive indicazioni e limiti verranno descritti in un successivo approfondimento.

BIBLIOGRAFIA

Sandra Uoti, Saana E-M.Anderson, Eric Robinson, Jari Rasanen , Ville Kyoto, Ilkka Ilonen . Epidemiology and Management of Zenker Diverticulum in a Low-Threshold Single-payer Health Care System. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;148(3):235-242. doi:10.1001/jamaoto.2021.3671
S. Perié, j. Lacau St Guily Diverticoli faringo esofagei. Encycl Med Chir Otorinolaringoiatria , 20-840-A-10, 2002

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Reflusso gastroesofageo e muscolo cricofaringeo

Reflusso gastroesofageo e disturbi del sonno

Reflusso Gastroesofageo: la malattia aumenta il rischio di sviluppare tumore della laringe

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