La Tracheotomia. Il video mostra i tempi chirurgici della Tracheotomia elettiva, in questo caso effettuata prima di eseguire una laringectomia.
Alcuni punti chiave ed accorgimenti permetteranno di eseguire l’intervento, in anestesia locale e sedazione farmacologica, in tempi rapidi, senza disagi per il paziente.
a) l’anestesia locale se possibile va fatta con carbocaina e adrenalina diluita 1.200:000. Il vasocostrittore consente una migliore emostasi
b) l’incisione viene effettuata circa 2 dita sopra il giugulo. Nello scollamento dei tessuti è importante una emostasi accurata, preferenzialmente con la pinza bipolare
c) lo scollamento manuale con la garza, energico, consente un miglior e rapido riconoscimento dei piani
d) incisione e scollamento della fascia vanno sempre fatti in linea mediana, simmetricamente fra i muscoli prelaringei sterno-ioideo e sternotiroideo. Questa area è meno ricca di vasi e permette di raggiungere il piano tracheale più rapidamente
e) quando si evidenzia la trachea bisogna decidere se effettuare la tracheotomia al di sopra o al di sotto dell’istmo della tiroide. Per avere una miglior visione e proteggere l’istmo tiroideo sempre ricco di vasi potenzialmente pericolosi sono solito avvalermi di una valva di dimensioni ridotte. Generalmente utilizzata nello svuotamento del collo per caricare delicatamente il fascio vascolo nervoso e chiamata volgarmente “salva vasi” qui serve per “caricare” l’istmo tiroideo aumentando la visione della trachea
f) anche se la luce sulla trachea è ottimale è sempre prudente accertarsi di incidere lei e non altre strutture. Introducendo l’ago di una siringa da 10cc, caricata con un po’ di anestetico, fra gli anelli tracheali, l’aspirazione di bolle d’aria ben visibili nel liquido della siringa ci danno l’assoluta certezza di incidere la trachea. Questa manovra, che per principio attuo sempre, è di grande aiuto quando è difficile riconoscere la trachea, come nelle recidive metastatiche del collo, nel collo irradiato, nelle tracheotomie d’urgenza etc.
g) Preferisco sempre fare la tracheotomia fra gli anelli e non rompendo o fenestrando la cartilagine, per evitare più probabili stenosi endotracheali. La scelta è generalmente fra II e III anello o fra III e IV, in dipendenza della sede tumorale ma soprattutto della tipologia di intervento prescelto
h) l’introduzione del tubo endotracheale è più agevole se avviene tra le valve smusse e sottili di uno speculum nasale di Killian. Non inizio mai una tracheotomia se non c’è sul servitore lo speculum di Killian a valve lunghe e sottili. Introdotto fra gli anelli subito dopo l’incisione, permette di dilatare gli anelli stessi in modo non traumatico, con la mano a distanza per non ostacolare la visione della trachea. E’ fondamentale nelle tracheotomie difficili per non perdere il lume tracheale quando si deve inserire la cannula o il tubo.
Laddove è possibile, se le condizioni anatomiche del collo lo consentono, avvertendo l’anestesista, è opportuno cercare di fissare la trachea alla cute con un punto in Vyccril o anche in seta, grosso (0-1)
L’intervento di tracheotomia, in caso di emergenza, ma anche in elezione è un intervento delicato in cui è indispensabile l’affiatamento della equipe (chirurgo ed aiuto), la collaborazione con l’anestesista nella fase di sedazione iniziale e nel posizionamento corretto del tubo endotracheale e con la strumentista che deve conoscere a memoria gli step chirurgici, passare tempestivamente i ferri e coadiuvare i chirurghi nella fase di introduzione e posizionamento del tubo.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
La Tracheotomia: key points tecnica chirurgica
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