Trauma nasale acuto: la gestione. Un trauma delle ossa nasali è evenienza abbastanza frequente soprattutto negli uomini fra 15 e 30 anni spesso a causa di litigi, attività sportiva o incidenti stradali.
Il trauma generalmente non è limitato allo scheletro nasale, ma coinvolge il setto che viene deviato ed i tessuti molli che vanno incontro ad edema, ematomi.
Spesso all’esordio è associato a copioso sanguinamento.
Trauma nasale acuto – ANAMNESI
- Capire la dinamica del trauma (frontale? laterale?)
- Valutare il grado di ostruzione nasale per escludere l’instaurarsi di ematoma del setto
- Valutare la presenza di iposmia/anosmia o di liquorrea che possono indicare una frattura del basicranio
- Valutare le presenza di alterazioni della visione (diplopia, epifora, acuità visiva) che possono indicare una frattura orbitaria
- Valutare la presenza di trisma o di danno agli elementi dentari che possono indicare una frattura mandibolare
Trauma nasale acuto – ESAME CLINICO
- Condizioni della cute
- Allineamento delle ossa nasali
- Allineamento del setto e delle cartilagini
- Proiezione del dorso del naso (gibbo o collasso del profilo)
- Lunghezza del naso ed angolo nasolabile
- Supporto della punta
- Palpazione delle fratture
- Palpazione della rima orbitaria e valutazione motilità oculare
Trauma nasale acuto – ESAME RADIOLOGICO
RX Grafia Ossa Nasali. E’ l’esame più semplice ma di scarso interesse clinico. Consente solo di affermare presenza o assenza di frattura ossea (attenzione però ai falsi positivi), senza fornire alcuna informazione sullo stato e posizione della cartilagine. Non andrebbe fatto!
TC. Rappresenta il gold standard. Consente, mediante le ricostruzioni nei piani assiali, coronali e sagittali, di avere una visione tridimensionale delle ossa facciali, indispensabile particolarmente per la valutazione di fratture complesse. Permette la visione delle cartilagini e una migliore definizione della regione orbitaria.
CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE
Classe 1: Trauma anteriore che causa depressione o depiazzamento della porzione distale dell’osso nasale. E’ possibile che si associ una frattura della cartilagine settale estesa dal dorso al setto osseo
Classe 2: Trauma laterale del naso con deviazione laterale della piramide nasale e frattura orizzontale o a C del setto nasale
Classe 3: Trauma molto violento con una frattura complessa estesa all’osso etmoidale. Il setto osseo è ruotato posteriormente. La punta del naso con le narici viene ruotata verso l’alto per l’infossamento della piramide (pig like). Possono associarsi complicanze maggiori per lacerazione della dura, fistola liquorale e pneumocranio.
TRATTAMENTO
A) Tessuti molli: pulizia e disinfezione della ferita. Riallineamento dei lembi cutanei e sutura estetica o con steri-strips. Se c’è perdita di sostanza deve essere preso in considerazione l’allestimento di lembi o di innesti se la cartilagine è esposta. Va fatta antitetanica e posizionato ghiaccio per contenere edema ed ematomi.
B) Una volta effettuata la valutazione e classificazione della frattura vanno considerate le seguenti possibilità:
a) nessun trattamento, se non una cerottazione contentiva con steri-stips per ridurre l’edema dei tessuti
molli in caso di frattura composta o assenza di disallineamento
b) la riduzione immediata ( entro 1 ora dal trauma) prima dell’instaurarsi dell’edema. Questo vale maggiormente negli esiti di trauma sportivo.
c) manipolazione della frattura per migliorarne l’allineamento. L’ideale è 7-10 gg ma si può aspettare fino a 3 settimane. Il primo step è disimpegnare l’osso facendo pressione con forza nella direzione della (da deviazione, per poi fare pressione lateralmente in direzione opposta per medializzare le ossa nasali. Se c’è un infossamento od un depiazzamento posteriore si usa la pinza di Walsham per risollevare il frammento. Viene confezionata una medicazione contentiva temporanea con un tamponamento nasale per mantenere sollevato il frammento fratturato ed uno spint esterno per contenere le ossa nasali mobili od instabili dopo la manipolazione;
d) approcio aperto, assai raramente è necessario se non per fratture profonde della piramide cartilaginea , fratture esposte , fratture bilaterali con marcata dislocazione del dorso
C) L’ anestesia può essere locale con sedazione o generale a seconda dei casi e del soggetto.
La riduzione della frattura delle ossa proprie del naso è possibile sotto anestesia locoregionale con un blocco nasociliare e sottornbitario, associato a tamponamento endonasale imbevuto di anestetico e vasocostrittore, più difficile in caso di frattura o deviazione del setto.
Nel blocco nasociliare l’iniezione è realizzata con un ago di piccolo calibro (27-25 G) iniettando 2-3 ml di anestetico locale senza adrenalina.
Il punto di iniezione è l’agolo supero-interno dell’orbita a metà distanza fra la plica palpebrale posteriore ed il sopracciglio.
Scostando il bulbo oculare con un dito, l’ago si approfonda per circa 1.5 cm restando a contatto con l’osso.
Non vanno mai superati i 3 cm di profondità per non rischiare lesioni al nervo ottico.
L’anestetico va introdotto in modo lento e frazionato. (2)
ACCORGIMENTI POSTOPERATORI
Il tamponamento va rimosso non prima di 48 ore dalla manovra di riduzione, data l’azione di sostentamento al riallineamento delle ossa fratturate.
Lo sprint esterno viene rimosso dopo 7 giorni, mantenendo eventualmente la cerottazione esterna per qualche altro giorno.
Va consigliato al paziente di evitare accuratamente ogni situazione di rischio di ulteriori traumi per 6-8 settimane.
BIBLIOGRAFIA:
1- S.Musheer Hussain: ENT Head & Neck Emergencies, CRCPress Taylor &Francis Group, 2019
2- C.Richard J.Pascal, C.Martin Anestesia locoregionale in Otorinolaringoiatria , EMC I-20-890-A-10
3- L.Vatin, J.B.Morvan, O. Cathelinaud et al Fratture del naso EMC I-20-480 B-10
Per ulteriori approfondimenti sul setto nasale, si possono consultare anche i seguenti link:
Settoplastica: cosa c’è da sapere sull’intervento
Emangioma setto nasale: Bioexeresi con Thulium Laser
Sperone Settale: Settoplastica Endoscopica