Diagnosi e trattamento della rinite allergica (parte II). Uno studio statunitense ha effettuato una review della Letteratura (1996-2023) su diagnosi e trattamento della Rinite Allergica, pubblicato su JAMA. Vengono di seguito riportati e tradotti i punti essenziali della terapia. Nella precedente pubblicazione, l’inquadramento e la Diagnostica.
Trattamento
Interventi ambientali
La prima linea terapeutica per la rinite allergica è la rimozione degli allergeni ambientali che causano i sintomi.  Gli allergeni dentro casa rilevanti sono polvere, animali (gatti, cani, roditori, uccelli) spore di muffa, blatte. I pazienti allergici al polline devono tenere chiuse le finestre. L’utilizzo dell’aria condizionata può ridurre l’esposizione agli aeroallergeni esterni. La polvere si accumula nei materassi, cuscini, molle dei letti, tappeti, coperte, oggetti appesi.  Generalmente è opportuno rivestire i materassi ed utilizzare coperte impermeabili. Mantenere livelli di umidità interna tra 30% e 50% usando anche un deumidificatore esterno può prevenire o diminuire la propagazione dell’acaro della polvere che prospera nell’ambiente umido.Â
L’esposizione ai peli di cane o gatto può essere ridotta mantenendo gli animali rigorosamente fuori dalla camera da letto ed usando filtri aero particolati ad alta efficienza nelle stanze dove si svolge la maggior parte dell’attività casalinga. Cani a pelo lungo (barboncini, Maltese) tendono a spargere meno peli e sono meno allergizzanti rispetto a cani a pelo più corto. Una disinfestazione è necessaria per eliminare blatte e roditori seguita da attenta pulizia per ridurre l’effetto degli allergeni.
Questi interventi di controllo ambientale devono essere periodici, frequenti e sono discretamente costosi
Altri agenti inquinanti gli ambienti interni che possono aggravare la rinite allergica e non allergica e l’asma sono nitrogen dioxide dalle stufe a gas, stufe a kerosene, ozono dagli apparecchi elettrici e componenti chimici organici volatili come soluzioni detergenti, vernici e solventi. Il filtraggio e frequente ricambio di aria devono essere implementati nell’ambiente di casa e di lavoro per migliorare la qualità dell’aria respirata.
Farmacoterapia
L’obiettivo della terapia è ridurre al minimo i sintomi della rinite allergica.
La prima linea di trattamento per la rinite allergica intermittente comprende l’assunzione orale di antistaminici di seconda generazione come fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, and desloratadina. Non esistono studi che dimostrino la superiorità di una di queste molecole di seconda generazione sull’altra.
In seconda battuta, dopo gli antistaminici, possono essere agenti leucotriene-modificati come montelukast, che ha effetti collaterali simili a quello degli antistaminici di seconda generazione oltre a incrementare in alcuni individui ansietà , depressione ed incubi. Loratadina, cetirizina, e levocetirizina sono disponibili senza prescrizione.
Una ulteriore terapia di prima linea comprende l’utilizzo di spray nasali a base di antistaminici (azelastine od olopatadine) e corticosteroidi intranasali (fluticasone, triamcinolone, budesonide o mometasone). Tutte queste terapie sono accessibili senza prescrizione medica.
Il trattamento delle rinite allergica persistente può comprendere terapie combinate con spray intranasali combinati a base di antistamninici e cortisonici, con o senza antistaminici di seconda generazione.
I cortisonici intranasali riducono l’infiammazione nasale e sono considerati dalla maggior parte dei consensi e raccomandazioni come la prima linea monoterapica topica per le forme di rinite allergica moderata/severa. L’effetto collaterale più comune dei corticosteroidi topici è il sanguinamento nasale (epistassi), che ha una frequenza variabile fra 4-8% nell’uso breve, 20-28% nell’uso protratto durante l’anno. Più raramente possono intervenire erosioni od ulcerazioni settali, aumento della pressione intraoculare in pazienti a rischio di o affetti da glaucoma, anche se questo non costituisce una reale controindicazione.
Gli antistaminici di seconda generazione sono generalmente ben tollerati perché sono antagonisti selettivi dei recettori H1 e non passano la barriera ematoencefalica, né si legano a recettori colinergici. Non danno pertanto effetti sedativi e secchezza. Gli antistaminici intranasali sono altrettanto ben tollerati ma possono causare eccessiva secchezza della mucosa nasale, epistassi ed in alcuni casi mal di testa. Questa farmacoterapia può agevolmente essere somministrata dai 6 anni in su, naturalmente adeguando i dosaggi.
La presenza di una deviazione settale o una importante ipertrofia dei turbinati può impedire l’efficacia completa di queste terapie.
L’utilizzo di corticosteroidi intramuscolari non sono raccomandati nel trattamento della rinite allergica stagionale o nella rinite allergica perenne a causa dei ben documentati effetti avversi cumulativi.
Nelle forme di esacerbazione severe, acute, di rinite allergica stagionale, che si manifestino con attacchi persistenti di starnuti, rinorrea, congestione e sgocciolamento nasale, pressione sinusale, mal di testa persistenti, può essere utile un breve ciclo di steroidi orali ad alte dosi (35-40 mg per 5-7 giorni). La prevenzione delle esacerbazioni si ottiene generalmente con l’utilizzo di cicli di steroidi nasali da soli od in associazione agli antistaminici, partendo prima dell’inizio della stagione della allergia.
Per ridurre I sintomi della rinite allergica possono essere utili le irrigazioni nasali con soluzioni saline a basso o alto volume isotoniche o ipertoniche, che hanno anche il vantaggio di essere poco costose e di mantenere i vantaggi per tempi lunghi (3 mesi)
Immunoterapia
I pazienti che sono risultati sensibili ad aeroallergeni con prick test e test sierologici e che siano sintomatici nonostante la terapia ottimale effettuata e le modifiche ambientali attuate, dovrebbero essere presi in considerazione per la terapia immunoallergenica.
La terapia immunoallergenica induce tolleranza agli allergeni e previene la progressione verso le condizioni di comorbidità (sinusite ed asma). Le più comuni terapie immunoallergeniche sono quella sottocutanea e quella sublinguale, entrambe approvate dalla US Food and Drug Administration.
Il meccanismo d’azione agisce modulando il sistema immunitario innato con una diminuzione delle mast cells locali, dei basofili, eosinofili e delle cellule linfoidi innate di tipo 2. Queste immunoterapie possono anche interferire con il sistema immunitario adattivo inducendo anticorpi che bloccano le igG allergene specifiche, le citochine immunosoppressive, le cellule T regolatrici e le cellule B con un meccanismo che non è ancora completamente chiarito.
L’immunoterapia sottocutanea deve essere somministrata da un allergologo o da un otorino esperto in ambulatorio attrezzato dove possano essere effettuate medicazioni di emergenza (adrenalina) in caso di reazione allergica. Gli effetti collaterali sono generalmente limitati a prurito del palato che può essere fastidioso e dare ansia. Con i protocolli tradizionali, per ottenere una dose di mantenimento efficace possono essere necessari anche oltre 6 mesi.
I protocolli Cluster utilizzano dosaggi più rapidi che comportano somministrazione di multiple iniezioni ogni giorno per 3-4 gg in modo da ottenere più alte concentrazioni e raggiungere benefici più rapidi ed efficaci rispetto ai protocolli convenzionali. Per prevenire reazioni locali e sistemiche questi pazienti vengono premedicati con
H1 antihistaminici, H2 antihistaminici, agenti leucotriene-modificanti.
Le reazioni avverse (congestione nasale, starnuti, laringospasmo, nausea, vomito, diarrea) sono stimati circa 1 caso su 1000 iniezioni, una reazione anafilattica coinvolgente almeno 2 organi 1: 160000 iniezioni circa. Se la terapia immunogenica è ritenuta soddisfacente dovrebbe essere continuata per 3-5 anni. Il costo della terapia immunogenica annuale si aggira negli US intorno a $ 5000.
Prognosi
Se la diagnosi è corretta, il trattamento medico e comportamentale adeguato, la prognosi è eccellente. Sui casi che rispondono meno, rimanendo sintomatici, bisogna considerare le ipotesi di diagnosi miste (rinite non allergica concomitante) o di condizioni anatomiche sfavorevoli (deviazione setto ed ipertrofia turbinati) o di poca aderenza ai farmaci o di non rispetto delle condizioni di igiene ambientale (mantenimento degli animali domestici etc). In tal caso questi pazienti vanno indirizzati in ambito allergologico.
BIBLIOGRAFIA
Jonathan A. Bernstein, MD1; Joshua S. Bernstein, MD1; Richika Makol, MD2; et al. Stephanie Ward.Allergic Rhinitis A Review.JAMA. 2024;331(10):866-877. doi:10.1001/jama.2024.0530
Per ulteriori approfondimenti, si può consultare la prima parte dell’approfondimento ed i correlati al link seguente