Leucoplachia delle corde vocali: parte II Trattamento. Una diagnosi istopatologica è necessaria per ogni lesione bianca della laringe che non risponde ai comuni trattamenti empirici, tenendo conto che, sebbene il riscontro in laringoscopia di queste lesioni sia alto, solo 1/3 sono diagnosticate come precancerosi o lesioni istologicamente maligne.
Rimane controverso se effettuare inizialmente una biopsia incisionale od escissionale.
Storicamente il trattamento della VFL era quello di rimuovere l’intera lesione con strumenti freddi e prendere margini addizionali. La diffusione di procedure ambulatoriali e le tecniche di laser chirurgia hanno modificato in parte questa strategia ed anche una biopsia rappresentativa può essere sufficiente a fare una diagnosi istologica adeguata, lasciando ad una successiva decisione l’eventuale trattamento sulla lesione rimanente.
I tipi di laser utilizzati comprendono classicamente il carbon dioxide [CO2] laser e il laser a Thulium(YAG laser), ma anche laser photoangiolitici o a luce visibile l (585-nm pulsed dye laser [PDL], 532-nm primarily potassium-titanyl-phosphate [KTP], e più recentemente il 445-nm blue light laser.
Nella scelta dell’approccio operatorio il trattamento della VFL viene effettuato in microlaringoscopia in anestesia generale. Se disponibile la tecnologia NBI aiuta a definire le variazioni di vascolarizzazione e può guidare meglio l’entità della asportazione ai margini della lesione. Questo approccio (bioexeresi in MLS), consentendo una visione magnificata della morfologia ed estensione della lesione, la possibilità di palpare con gli strumenti la sua consistenza, può essere definito di scelta per un “first look”, consentendo diagnosi e trattamento in una volta sola.
Con il paziente vanno discusse preoperatoriamente le possibili modalità di trattamento. Per esempio una corda vocale con VFL mobile alla laringoscopia, alla palpazione in Microlaringoscopia può rivelarsi infiltrata del tumore e la completa escissione può danneggiare la corda vocale e la fonazione.
In questo caso può essere presa in considerazione in alternativa una biopsia e successiva radioterapia in caso di positività istologica. Rispetto al CO2 laser, il KTP laser, consentendo una migliore differenziazione fra tessuto sano tessuto infiltrato dopo il trattamento, risulta probabilmente più conservativo sulla funzione vocale.
Per tutte le lesioni glottiche che non coinvolgono il muscolo tiroaritenoideo, dalle lesioni precancerose alla maggior parte dei T1 compresi i T1 b ed in coinvolgimento della Commissura anteriore, l’esperienza personale di trattamento è una bioexeresi completa con Laser CO2 (Cordectomia tipo I sottomucosa o Tipo II trans legamentosa) entrambe caratterizzate da buona funzione vocale e da una radicalità oncologica elevata.
Può essere utile preliminarmente al trattamento la idrodissezione che distacca la lesione dalla lamina propria se non vi è infiltrazione.
Le procedure ambulatoriali di diagnosi e trattamento sono divenute sempre più popolari. Sono candidabili a questo approccio pazienti che possono tollerare la fibra ottica senza avere significativi riflessi faringei, per lesioni, per sede e dimensioni, compatibili con questa procedura o che non possano essere sottoposti a microlaringoscopia per difficoltosa esposizione o comorbidità anestesiologiche.
La procedura ambulatoriale è generalmente ben tollerata dal paziente, meno costosa per il sistema sanitario. Esige il ricorso ad uno strumento ottico, una microforbice endoscopica ed un laser a fibra flessibile, più comunemente KTP o Blu Laser.
Vengono utilizzati decongestionanti ed analgesici topici (lidocaina 4%) nelle fosse nasali e nebulizzata in laringe attraverso il canale operativo del laringoscopio.
Un cateterino epidurale modificato è un buon presidio per mandare anestetici topici se è necessario un maggior controllo.
Il paziente è seduto tenendo la testa allineata nella “sniffing position” (collo sollevato testa iperestesa). Il chirurgo lavora sotto visualizzazione diretta sul monitor.
Un altro trattamento descritto per le VFL comprese le lesioni precancerose è l’utilizzo di acido 5-aminolaevulinico (ALA), un agente fotosensibilizzante.
ALA è un precursore della protoporfirina IX agente fluorescente fotosensibilizzante endogeno che è prodotto naturalmente nelle cellule durante la biosintesi ematica. ALA è prima applicato all’endolaringe seguito dalla somministrazione di KTP laser alle lesioni. Si è dimostrato efficace e non dannoso e viene utilizzato soprattutto sulle lesioni recalcitranti, ricorrenti, sulle displasie ad alto grado o ai fallimenti della laser terapia esclusiva.
La Radioterapia Esterna non è il trattamento di scelta per le VFL o altre lesioni precancerose, preferendo giocarsi questa terapia per possibili altri trattamenti anche al di fuori della glottide. Può essere efficace in pazienti con controindicazioni all’anestesia generale o lesioni multiple che controindichino un trattamento ambulatoriale. Va tenuto conto che, inevitabilmente, la radioterapia coinvolge tutto l’epitelio della laringe nel campo di trattamento con danni tissutali che si manifestano spesso tardivamente ed un peggioramento della qualità fonatoria
Prognosi ed Evoluzione
Un Carcinoma in situ (CIS) non trattato evolve naturalmente in carcinoma invasivo. Una displasia media ha un 11% di probabilità di trasformarsi in carcinoma invasivo, mentre in una displasia severa questa probabilità raggiunge il 30.5%.
Il tempo di trasformazione maligna è di circa 29 mesi. Le lesioni situate nella commissura anteriore e nella faccia inferiore della Corda vocale vera hanno maggiore probabilità di trasformazione
Follow-Up
VFL può cambiare la morfologia con il tempo ed il tasso di recidiva è elevato, per cui vanno previsti periodici controlli di routine con laringoscopie flessibili. Per le lesioni maligne una prima visita va programmata tra 4 e 6 settimane dopo la chirurgia, poi spaziate a seconda dell’estensione originale e del grado istologico, fino ai primi 24 mesi dal trattamento.
Se non vi sono recidive le visite di controllo vanno programmate ogni 3-4 mesi negli anni 3 – 4 e ogni sei mesi fino al quinto anno dal trattamento. Dopo i 5 anni una visita annuale è sufficiente.
Se la VFL è ipercheratosi o non maligna, la sorveglianza è meno frequente dipendente dalla sintomatologia e dagli esami.
Recidive
I fattori di rischio per una successiva VFL sono gli stessi che affliggono l’intero epitelio laringeo, per cui anche se una lesione è stata asportata integralmente da uno specifico punto della corda vocale, è possibile che in altri punti della laringe si possano sviluppare lesioni con lo stesso grado di displasia.
È provato che le recidive non dipendono dal tipo di laser utilizzati. Il mantenimento dei fattori di rischio (fumo e alcool) e la sede commisurale anteriore o faccia inferiore della corda, mostrano maggiore propensione alle recidive.
Anche il grading istologico conta: CIS è considerato più a rischio rispetto a tutti gli altri gradi di displasia.
Trattamento delle Sequelae
La profondità e l’estensione della resezione cordale e la tecnologia utilizzata nella escissione vanno tenute in considerazioni quando si discute di possibili sequele a carico della corda vocale e della qualità della fonazione. Non ci sono dati robusti che evidenzino differenze nei risultati vocali fra laserchirurgia e radioterapia.
L’utilizzo del Laser CO2 fornisce risultati fonatori migliori rispetto alla chirurgia fredda, mentre il confronto fra I vari tipi di laser rispetto alla qualità della voce evidenzia che i laser fotoangiolitici permettono risultati migliori.
Dopo il trattamento chirurgico una disfonia è attesa per i primi mesi postoperatori dovuta all’escara, edema, e guarigione tissutale.
Un approccio riabilitativo multidisciplinare tra foniatra e logopedista permette un miglioramento delle performances vocali.
Futuro: Biomarkers e Intelligenza Artificiale
Dati i limiti della classificazione patologica, la speranza è che modelli genetici e biomarkers possano in futuro rispondere ai quesiti che riguardano la prognosi ed il rischio di recidiva.
NANOG (un master regulator della pluripotenzialità della cellula staminale embrionale), l’instabilità cromosomica, e profili mutazionali, hanno dimostrato una abilità nel predire accuratamente il rischio di trasformazione maligna nelle lesioni epiteliali.
Sebbene promettenti, questi modelli non sono ancora clinicamente utilizzabili.
Vi è un interesse crescente nei confronti della Intelligenza Artificiale (AI) anche nel campo della laringologia.
L’analisi delle immagini laringoscopiche delle VFL processate da AI permetterebbe a chirurghi meno esperti di raggiungere lo stesso livello diagnostico dei chirurghi esperti.
BIBLIOGRAFIA
Isabela H. Schettini, Thomas L. Carroll. Management of vocal fold leukoplakia World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery April 2025 https://doi.org/10.1002/wjo2.70014
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Leucoplachia delle corde vocali: parte I Inquadramento e Diagnosi
Leucoplachie Laringee: risultati della laserchirurgia co2 sul trattamento
La pepsina peggiora grado di displasia delle corde vocali leucoplasiche
Leucoplachia delle Corde Vocali: la faccia inferiore è a rischio recidiva
Bioexeresi con Laser Co2 per lesioni Eritro-Leucoplasiche delle Corde Vocali