Linfonodo Sentinella – 1: Il Razionale

Nel corretto approccio verso una neoplasia squamosa del distretto cervico facciale, uno dei fattori decisionali fondamentali è costituito dal determinare con sicurezza l’assenza o presenza di metastasi linfonodali, ai fini della stadiazione, della terapia e della prognosi.

Se non ci sono dubbi sulla necessità di sottoporre il paziente a svuotamento latero cervicale in caso di adenopatia clinicamente sospetta, il dilemma rimane nei casi cosiddetti N0, dove cioè non vi siano segni ne’ clinici ne’ radiologici di adenopatia. La probabilità di documentare un coinvolgimento metastatico microscopico, con le tradizionali indagini clinico diagnostiche ( Ecografia, TAC, RM Esame citologico su Agoaspirato) rimane tutt’oggi  molto approssimativa. Le metastasi occulte continuano ad essere un problema: numerosi studi hanno evidenziato come la loro incidenza si aggiri intorno al 20% in questi tumori e che la metastasi linfonodale sia responsabile di un peggioramento prognostico in oltre il 50% dei casi. Le due soluzioni estreme in questi casi: a) solo follow up stretto, oppure: b) svuotamento profilattico sempre, si sono rivelate l’una fallimentare ( quando la metastasi compare è spesso irrecuperabile per una chirurgia radicale) a l’altra gravata da un 60-70 % di interventi che si rivelano inutili perché le metastasi non ci sono, ma con una morbidità elevata per le complicanze legate alla procedura.

La ricerca del Linfonodo Sentinella risulta interessante e significativa proprio in virtù della necessità di disporre di una metodica che permetta di identificare metastasi subcliniche .

Il Linfonodo sentinella si basa sul concetto che la disseminazione delle cellule tumorali attraverso la via linfatica avvenga in modo sequenziale. I linfonodi sentinella sono quelli che per la loro posizione nella via linfatica di drenaggio sono i primi   ad essere colonizzati dalle cellule tumorali (Fig.1) ed il loro stato riflette lo stato dell’intera rete linfonodale a valle.

Diagramma 1

Fig. 1 Il LS è il linfonodo che riceve direttamente il drenaggio dal tumore primitivo. I linfonodi della seconda e terza stazione   ricevono il drenaggio linfatico in una fase successiva. ( da O. Nieweg, Atlas of Lymphoscintigraphy and Sentinel Node Mapping. Springer Verlag Italia , 2013)

 

La procedura che verrà dettagliata nei successivi articoli consiste nell’identificare mediante esame linfoscintigrafico ed asportare poi selettivamente, il linfonodo sentinella specifico per ciascun tumore di ciascun paziente in funzione delle peculiarità della sua rete linfatica. L’analisi istologica dettagliata dei linfonodi sentinella consentirà di esprimere un valore predittivo sul comportamento degli altri linfonodi delle altre stazioni linfonodali cervicali . In altre parole, se il LS risulta positivo, cioè vengono rilevate cellule metastatiche al suo interno, viene effettuato lo svuotamento, se negativo è sufficiente mantenere un follow up clinico-ecografico nel tempo evitando l’intervento perché assolutamente improbabile il coinvolgimento degli altri linfonodi.

Storicamente tre sono i medici cui si deve l’intuizione e l’applicazione di questa metodica rivoluzionaria . L’urologo Ramon Cabanas nel 1977 ha per primo utilizzato il termine di linfonodo sentinella suggerendo che i carcinomi squamosi del pene drenino inizialmente in uno specifico linfonodo della regione inguinale, definito da una precisa posizione anatomica e che asportando e studiando quel linfonodo si poteva capire se dovevano essere asportati anche gli altri.

Prof. Morton   Il lavoro originale di Morton definiva il linfonodo sentinella come il primo linfonodo nel quale drena il tumore primitivo, vale a dire il primo linfonodo situato sulla via di drenaggio linfatica diretta dal tumore. Per mappare la via linfatica descrisse l’utilizzo dell’iniezione intradermica di un tracciante colorato, l’isosulfan blu, nella sede peritumorale nel melanoma(1992) .

Fondamentale è stato il contributo degli americani Alex e Krag, che nel 1996 utilizzarono un radionuclide ( sulfo colloide marcato con 99mTc) quale tracciante iniettato in sede peritumorale seguita dallo studio linfoscintigrafico e dalla radiolocalizzazione chirurgica mediante un contatore gamma manuale per identificare il linfonodo sentinella in un caso di melanoma.

Questi progressi nella identificazione dei linfonodi hanno indotto altri Autori a modificare o completare la iniziale definizione di Morton. Taylor e coll. hanno definito il linfonodo sentinella come il linfonodo più vicino alla lesione primitiva(Fig 2), non tenendo però conto che talvolta la via di drenaggio non si dirige necessariamente per prima al linfonodo più vicino. Talora esistono due canali linfatici che originano nella sede del tumore primitivo e raggiungono due differenti linfonodi, anche se uno può apparire evidente alla scintigrafia prima dell’altro (Fig 3). Entrambi sono situati sulla via diretta di drenaggio linfatico dal tumore primitivo e le cellule metastatiche possono raggiungerli entrambi, per cui vanno ambedue considerati linfonodi sentinella.

Diagramma 2

Diagramma 3

Fig. 2 sn- La linfa dal tumore primitivo non drena necessariamente al linfonodo più vicino

Fig. 3 dx-  Due vasi linfatici che originano del tumore drenano in due diversi linfonodi

( da O. Nieweg, Atlas of Lymphoscintigraphy and Sentinel Node Mapping. Springer Verlag Italia , 2013)

 

Non è inusuale che alcuni chirurghi tendano a considerare linfonodo sentinella il linfonodo più caldo ( cioè dove si concentra il maggior drenaggio del marcatore radioattivo ) . Il linfonodo più caldo è spesso, ma non sempre, quello che riceve per primo la linfa dal tumore. Talora il tracciante passa da un linfonodo a quelli successivi . Un secondo linfonodo più grande o dotato di macrofagi più attivi può accumulare più radioattività rispetto al primo linfonodo più piccolo.

 

In conclusione però l’ipotesi di Morton è corretta e la disseminazione attraverso la via linfatica avviene in modo sequenziale .  Nelle prossime settimane verrà illustrato come si determina e si analizza il linfonodo sentinella e l’applicazione partica nei tumori del cavo orale con l’esperienza personale.

 

 

Bibliografia

1- Cabanas RM An approach for the treatment of penile cancer. Cancer 1977; 39:456-66

2- Morton DL, Wen D, Wong JH et al Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma Arch Surg 1992; 127:392-9

3- Alex J.C., Krag D.N. Gamma probe guided resection of radiolabeled primary lymph nodes. Surg Oncol Clin North Am 1996 5:33-41

4- Il Linfonodo sentinella nei tumori carvico facciali/Sentinel lymph node biopsy in Head and Neck cancer a cura di M.G.Vigili. Quaderni di Aggiornamento AOOI,2015