L’esame rinoscopico con la ricerca del punto di origine del sanguinamento può dare luogo a scenari diversi:
A) EPISTASSI ANTERIORE
La maggior parte delle Epistassi anteriori è dovuta alla presenza di teleangectasie vascolari solitamente del Locus Valsalvae nella porzione antero-inferiore del setto. Più raramente si possono individuare focolai di sanguinamento a livello della testa del turbinato inferiore e del turbinato medio.
Vanno escluse altre cause locali di epistassi tra cui l’abuso di sostanze tossiche come la cocaina o farmaci vasocostrittori locali che causano atrofia della mucosa nasale, lesioni teleangectasiche da Malattia di Rendu-Osler-Weber e lesioni da Granulomatosi di Wegener, che rientrano nell’inquadramento delle epistassi ricorrenti .
Quando il punto di sanguinamento è stato identificato, la cauterizzazione garantisce la risoluzione del problema.
Può essere utilizzata per epistassi anteriori di minore entità la causticazione chimica con Nitrato d’Argento.
Quando lo stick viene applicato al punto sanguinante, l’argento si riduce alla sua forma metallica inerte e la reazione chimica che ne deriva determina il rilascio di molecole di O2, che reagendo con i tessuti provocano una ossidazione e quindi una loro coagulazione. L’azione del nitrato d’argento deve essere consentita per circa 30 secondi in modo che raggiunga una profondità di penetrazione di circa 1 mm.
Questa metodica è inadeguata per sanguinamenti importanti in atto, perché il flusso sanguigno “lava via” il nitrato d’argento prima che abbia espletato la sua funzione coagulativa
Le complicanze di questo trattamento sono rare e sono rappresentate da perforazione del setto, reazioni di ipersensibilità, argiremia asintomatica, e tatuaggio secondario ai depositi di argento all’interno della mucosa.
L’elettrocoagulazione permette la deafferentazione vascolare dell’area sanguinante del setto nasale mediante l’esecuzione di una causticazione della stessa, limitata ad un solo lato per volta L’eventuale causticazione controlaterale va procrastinata di almeno 1 mese onde scongiurare il pericolo di creare delle perforazioni settali. E’ consigliabile anestetizzare entrambi i versanti del setto nasale poiché la corrente elettrica si trasmette attraverso i tessuti. Effettuo una anestesia locale per contatto con Ecocaina al 15% avendo l’accortezza di aspettare circa 15 minuti prima di procedere. Successivamente si effettua una infiltrazione con anestetico locale a livello della varice e della spina nasale anteriore utilizzando una siringa ed ago da insulina ed iniettando circa 1 cc di anestetico locale (Xylocaina o Carbocaina) nell’area sottostante e circostante la varice sanguinante.
Per causticare si può utilizzare una pinza bipolare od un’ansa galvanica (galvanocaustica). Nessun tentativo di causticazione deve essere effettuato al di sotto dei 4 anni, per la scarsa collaborazione ottenibile da bambini così piccoli.
La Galvanocaustica selettiva del vaso sanguinante deve essere effettuata con potenza non elevata fino ad ottenere l’arresto del sanguinamento, stando attenti a non superare in profondità il piano cartilagineo. Il tamponamento nasale è superfluo . E’ utile posizionare un quadrato doppio di 2 cm2 di garza grassa in corrispondenza del punto di emostasi per evitare l’immediato formarsi di croste . Nel postoperatorio è consigliabile la somministrazione di oli o pomate nasali per ridurre la secchezza nasale ed ammorbidire le crostosità che inevitabilmente si formano dopo la causticazione.
Le complicanze di questi trattamenti riguardano esclusivamente il rischio di perforazione del setto e più raramente di sinechie.
Nei casi di insuccesso della caustica è necessario ricorrere al Tamponamento tradizionale utilizzando diversi tipi di tampone :
– Lunghette spugnose pressate (Merocel ® Medtronic USA) agevolmente inserite lungo il pavimento della fossa nasale e poi bagnate con soluzione fisiologica in modo da gonfiarle per aumentarne l’azione emostatica a pressione
Sopra: tampone tipo Merocel ® al momento dell’inserimento; sopra dimensioni del tampone al momento della rimozione
– Catetere nasale (Epistat ®) infilato lungo il pavimento della fossa nasale dopo anestesia da contatto e gonfiato con soluzione fisiologica.
Tutti questi tipi di tampone in caso vanno mantenuti minimo 48 ore fino ad un massimo di circa 5 gg. Va effettuata una copertura antibiotica orale per evitare il rischio di complicanze rinosinusali e vanno assunti antidolorifici al bisogno
B) EPISTASSI POSTERIORE
I pazienti che giungono in ambulatorio ORL con un sanguinamento posteriore in atto sono nella maggior parte dei casi pazienti con tamponamento anteriore posizionato in PS insufficiente ad arrestare l’emorragia. Le epistassi posteriori costituiscono circa il 5%-10% delle epistassi e colpiscono generalmente pazienti ipertesi con precedenti episodi in anamnesi, ed età più avanzata rispetto ai pazienti colpiti da epistassi anteriore .
La maggior parte dei sanguinamenti posteriori dipende dall’arteria sfenopalatina a causa dei suoi molteplici rami collaterali e della maggior superficie nasale irrorata rispetto alle arterie etmoidali.
Nella maggior parte di questi casi, se il sanguinamento è stato importante è opportuno ricoverare il Paziente in Reparto ORL per 48 ore per monitorare il sanguinamento, controllare direttamente i parametri vitali e programmare gli approfondimenti diagnostici ed il momento dello stamponamento.
Rimosso il tampone, si effettua in primis una valutazione endoscopica alla ricerca del punto di sanguinamento con ottica rigida 0° o 30° di calibro 2.5 mm. Le ottiche rigide sono preferite per la superiore risoluzione ottica, e la maggior facilità di associarvi l’aspirazione e la cauterizzazione.
Se il punto di sanguinamento è una varice posteriore del setto o un vaso sulla mucosa del turbinato (raro) è possibile causticare sotto guida endoscopica con la pinza bipolare o con la galvanocaustica
Se non è possibile causticare, bisogna procedere al Tamponamento con Palloncino a due camere riempito di aria o soluzione fisiologica fredda da mantenere almeno per 48-72 ore.
Dopo un’ anestesia locale spray a livello delle fosse nasali e del palato/faringe si introduce il palloncino nella fossa nasale gonfiando moderatamente ad acqua il palloncino posteriore con 7-10 mL di soluzione salina. Il tubo è lentamente tirato in avanti per bloccare il palloncino posteriore nella coana. Il palloncino anteriore è successivamente gonfiato con 15-30 mL di soluzione salina nella fossa nasale. Un rocchetto di benda orlata avvolto intorno al tubicino endonasale od una clamp ombelicale vengono posizionati in prossimità dell’orifizio narinale per prevenire il dislocamento dei palloncini a l’allentamento della compressione.
Bisogna evitare di iper gonfiare i palloncini, per limitare dolore e non provocare depiazzamento del palato con conseguente odinofagia . E’ opportuno instaurare una terapia antibiotica per evitare sovrainfezioni batteriche. Il paziente va dimesso dopo 48 ore con appuntamento ambulatoriale per la rimozione del tamponamento .
C) GEMIZIO DIFFUSO O PAZIENTI COAGULOPATICI OD IN TERAPIA ANTI-COAGULANTE CRONICA
In questi casi si preferisce utilizzare:
a) Gelfoam o Surgicel: sono agenti emostatici locali riassorbibili. Possono essere utilizzati preferenzialmente in pazienti coagulopatici, per evitare il trauma della rimozione del tampone.
b) Gel a base di trombina es. Floseal®, composto da particelle derivate dal collagene e trombina di derivazione bovina.Viene applicato localmente, sfruttando la alta viscosità in alternativa al tamponamento tradizionale.
Per ulteriori approfondimenti potete leggere anche gli articoli ai seguenti link:
- Epistassi: Trattamento del paziente ambulatoriale in fase acuta (prima parte) https://www.mauriziovigili.it/?p=1007
- Epistassi: Cosa fare https://www.mauriziovigili.it/?p=1015