Indicazioni e Controindicazioni
Le neoplasie glottiche che hanno una indicazione universalmente condivisa alla laserchirurgia endoscopica sono rappresentate da tumori che interessano una od entrambe le corde vocali con motilità conservata (T1a e T1b) ed alcuni tumori cordali selezionati ad estensione sovraglottica con motilità cordale ridotta (T2)
I vantaggi del trattamento endoscopico sono rappresentati dalla possibilità di diagnosi e trattamento in unica procedura ( biopsia escissionale “en bloc “dell’intera lesione) ), dall’assenza di tracheotomia, dal mantenimento dell’integrità laringea senza preclusione per qualunque altro tipo di trattamento successivo, da un buon risultato vocale e da un intervento gravato di morbilità minima con ospedalizzazione breve.
Controindicazioni alla laserchirurgia endoscopica sono costituite da:
– Inadeguata esposizione
– Fissità cordale per coinvolgimento della unità crico-aritenoidea
– Coinvolgimento della commissura posteriore
– Estensione ipoglottica > 1 cm
– Estensione allo spazio paraglottico anterore e/o posteriore
– Infiltrazione dello scheletro cartilagineo
– Estensione extralaringea
Il work up diagnostico pre operatorio esige uno studio endoscopico laringeo con fibre rigide e/o flessibili, una videostrobolaringoscopia per valutare la presenza dell’onda mucosa in casi di lesioni esclusivamente cordali, una TAC o RM con mezzo di contrasto nei casi di lesioni più estese, per escludere invasione dello spazio paraglottico, della commissura posteriore, della cartilagine tiroidea, della regione preepiglottica o per valutare una estensione ipoglottica significativa.
Me è intraoperatoriamente che la stadiazione viene completata e confermate o smentite le indicazioni alla chirurgia endoscopica. E’ fondamentale in tutti i casi, esposta la laringe con il laringoscopio, utilizzare una visione con ottiche rigide a 0° e 70°. La visione a 0° consente di valutare l’estensione della lesione alla commissura anteriore ed al ventricolo di Morgagni. L’uso dell’ottica a 70° consente di esplorare la regione sottoglottica (soprattutto anteriore) e di completare l’esplorazione del ventricolo di Morgagni. (Fig. 4) Se si dispone di ottiche angolate a 30° e 120° la visione di tutti gli angoli in ogni tipo dei laringe potrà essere coperta.
Fig. 4 Visione intraoperatoria con ottiche endoscopiche (da sin in alto 0°-30°-70° e 120°). La stadiazione intraoperatoria è fondamentale per la programmazione dell’escissione e la scelta del tipo di cordectomia da effettuare. Si evidenzia il coinvolgimento della commissura anteriore, l’integrità del ventricolo di Morgagni e l’assenza di sconfinamento ipoglottico.
L’ esame intraoperatorio si può giovare anche della palpazione della lesione con l’aspiratore endoscopico che da all’operatore la sensazione del grado di infiltrazione laterale, verso il muscolo vocale. Non utilizziamo abitualmente la colorazione vitale con blu di toluidina per meglio delimitare le aree displasiche, ricorrendo laddove avessimo a disposizione la moderna tecnologia alla visione con luce NBI o con auto fluorescenza.
In caso di sospetta infiltrazione della cartilagine tiroidea a livello anteriore, non a sufficienza definito dallo studio per imaging, si ricorre alla manovra di scollamento del piano sottopericondrale interno che può essere fatta con apposito scollatore. Se la neoplasia si separa agevolmente dal piano sottopericondrale interno della cartilagine tiroidea, l’intervento può essere portato a termine radicalmente per via endoscopica. In caso contrario, l’intervento deve essere convertito in chirurgia aperta ( laringectomia subtotale ).
Completata la stadiazione il chirurgo è in grado di scegliere il tipo di escissione più adatto alla estensione della lesione, in base alla classificazione dell’ELS (2000) che prevede 5 tipi di cordectomie : tipo I sub epiteliale per lesioni superficiali che non oltrepassino la membrana basale (Ca in situ); tipo II Subligamentosa, per tumori limitati al terzo medio della corda con sospetta infiltrazione della lamina propria (ca microinvasivo); tipo III Transmuscolare, generalmente riservata ai casi più infiltranti già sottoposti a biopsie che abbiano alterato la conformazione multistrato della corde , Tipo IV: Totale subpericondrale; per coinvolgimento dell’intera corda; Tipo V Estesa alla corda contro laterale (a) alla aritenoide (b), alla regione sovraglottica (c) alla regione sottoglottica (d); Tipo VI: Commissurectomia con cordectomia anteriore bilaterale
Bibliografia
- Remacle M., Eckel HE, Antonelli A. et al: Endoscopic cordectomy. A proposal for classification by the Working Committee. European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000, 257.227-231.
- Remacle M Van Haverbeke C., Eckel H. et al. Proposal for revision of the ELS classification of endoscopic cordectomies. Eur Arch Otolaryngol 2007; 264:499-504
M.G.Vigili Il Laser CO2 nella chirurgia laringea. In: G,Carlucci, L.Fasanella, O.Cavicchi: Aggiornamenti in Otorinolaringoiatria “How do it” vol 2 Ed Bieffe, Recanati, 2012