Ghiandole Paratiroidi: nuove tecnologie per l’identificazione. L’ identificazione e preservazione delle ghiandole paratiroidi (PG) rimane una sfida a dispetto del progredire dei miglioramenti delle tecniche chirurgiche.
L’ipoparatiroidismo iatrogeno, causato dal trauma chirurgico o dalla inavvertita asportazione delle PGs, è definito come un abbassamento dei livelli del Calcio sierico e dall’assenza o insufficienza del Paratormone (PTH) circolante 6 -12 mesi dopo la tiroidectomia ed ha una incidenza che varia in Letteratura fra 4 e 12%.
È più alta nei soggetti sottoposti a svuotamento del collo o a tiroidectomia associata a laringectomia.
La morbidità associata all’ipoparatiroidismo comporta un significativo peggioramento della qualità di vita con complicanze renali, neurologiche e muscolo scheletriche, fino ad un incrementato rischio di mortalità.
La dissezione subcapsulare non è sempre sufficiente a preservare l’integrità delle paratiroidi e lo sviluppo di nuove tecnologie ha come obiettivo di migliorare la identificazione e la preservazione delle PGs durante la chirurgia tiroidea.
Ghiandole Paratiroidi: nuove tecnologie per l’identificazione
Le due tecnologie intraoperatorie emergenti in questo ambito sono: near infrared autoflurescence (NIRAF) da sola o in combinazione con indocianina green (ICG)
La NIRAF consente una precoce localizzazione delle PG.
I devices in commercio sono di due tipi: A) con probe (pTeye Medtronic(R); B) con camera Fluobeam 800 and Fluobeam LX (Fluoptics) utilizzati label-free.
Le immagini NIRAF consentono di identificare dal 90 al 100% delle PG con una sensibilità ed accuratezza del 90% e 100% rispettivamente.
La maggior parte degli studi che hanno confrontato il sistema basato sul probe rispetto alla camera rilevano una superiorità in termini di sensibilità, specificità valore predittivo del primo.
Valutazione intraoperatoria della perfusione delle Paratiroidi
La documentazione di buona perfusione è confirmativa di una mantenuta funzione postoperatoria.
La combinazione di immagini NIRAF con ICG per la valutazione intraoperatoria real time della vascolarizzazione delle paratiroidi sta conquistando interessi crescenti.
L’iniezione di ICG durante la tiroidectomia piò valutare infatti vascolarizzazione e perfusione delle PG, sebbene ICG non abbia ancora la approvazione della FDA statunitense.
Nella maggior parte degli studi la iniezione di ICG è precoce subito dopo l’esposizione chirurgica iniziale delle PG.
Ghiandole Paratiroidi: nuove tecnologie per l’identificazione
Una volta che la paratiroide è stata identificata, le immagini ICG possono essere utilizzate per visualizzare il peduncolo vascolare e la perfusione.
Fondamentale è la tempistica di iniezione: l’iniezione di ICG avviene generalmente dopo il completamento della tiroidectomia totale.
NIRAF non può essere determinata infatti dopo la somministrazione di ICG perché il background della fluorescenza ICG è più intenso rispetto alla NIRAF.
La iniezione di ICG può avvenire comunque anche in più tempi durante la procedura come dopo la iniziale dissezione della PG per aiuto nella preservazione dei vasi nutritizi o dopo il completamento della prima emitiroidectomia per decidere la eventuale estensione chirurgica controlaterale.
Manca ancora un consenso riguardo lo scoring system per la misurazione dell’uptake paratiroideo di ICG e sulla interpretazione delle immagini sulla scala del verde (o del grigio) la cui gradazione rimane soggettiva.
Ghiandole Paratiroidi: nuove tecnologie per l’identificazione
Lo scoring system più frequentemente utilizzato prevede 3 gradi: 0 = Devascolarizzato; 1 = moderatamente vascolarizzato; 2 = ben vascolarizzato.
Negli studi della letteratura non vi è accordo completo che la documentazione di intatta perfusione intraoperatoria si associ con certezza ad un basso rischio di ipoparatoroidismo postoperatorio. Molti studi suggeriscono che la conferma di almeno 1 PG ben vascolarizzata al termine della tiroidectomia può essere predittiva di una normale funzione del paratormone.
BIBLIOGRAFIA
Amanda L.Silver Karcioglu, Frederic Triponez, Carmen C. Solorzano, Ayaka J.Iwata, Amr H. Abdelhamid Ahmed, Martin Almquist et al. , Gregory W. Randolph . Emerging Imaging Technologies for Parathyroid Gland Identification and Vascular Assessment in Thyroid Surgery. A Review From the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2023. doi:10.1001/jamaoto.2022.4421
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
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