Diverticolo di Zenker (II): Trattamento. Questa è la seconda parte dell’approfondimento che riguarda il Diverticolo di Zenker e nella fattispecie il trattamento.
A) TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
L’approccio endoscopico realizza una miotomia transmucosa del colletto diverticolare (diverticolotomia).
L’intervento esige l’anestesia generale. Controindicazioni all’approccio endoscopico sono: severe comorbidità mediche che impediscano l’anestesia generale e difficoltà di esposizione del setto muscolare che separa il diverticolo dal lume esofageo. Controindicazioni relative sono le dimensioni, troppo piccole (<2cm) o troppo grandi (>6 cm) del diverticolo.
La tecnica chirurgica consiste nella miotomia parziale del muscolo cricofaringeo per l’intera altezza della parte postriore del muscolo stesso, seguendo due linee verticali paramediane e rimuovendo le fibre muscolari frapposte fino alla lamina fasciale esterna.
Per l’esposizione viene utilizzato apposito laringoscopio di Holinger-Benjamin (Karl Storz,Germany). Il laser CO2 viene settato in continuo superpulsato.
Il paziente nel postoperatorio viene mantenuto in nutrizione parenterale totale per almeno 48 ore sotto copertura antibiotica.
Alcuni autori propongono una sezione del setto diverticolare con la pinza tagliente autosuturante (Stapler), più difficile spesso da posizionare sotto controllo diretto date le dimensioni, ma analogamente efficace.
Diverticolo di Zenker (II): Trattamento
B) TRATTAMENTO CERVICALE
Viene eseguito preferenzialmente in anestesia generale. Può essere preceduto da endoscopia per aspirare dal diverticolo residui di cibo ed eventualmente introdurvi una sonda di media grandezza per facilitarne il reperimento.
Si esegue inizialmente una cervicotomia laterale generalmente sinistra (sede del nervo ricorrente più costante da questo lato) lungo il bordo anteriore del muscolo SCM. Si incide la fascia cervicale superficiale, si seziona il muscolo omoioideo, divaricando i vasi carotido giugulari per approcciare la parete posteriore dell’asse faringo esofageo. Il fondo del diverticolo viene isolato e si procede alla dissezione dal basso verso l’alto liberando le fibre muscolari aderenti al diverticolo fino ad arrivare al colletto. Si esegue poi la miotomia dello sfintere esofageo superiore (SES) a partire dal colletto del diverticolo sulla faccia posteriore della giunzione faringo-esofagea arrivando fino al muscolo cricofaringeo (MCP) ed alla muscolatura striata dell’esofago cervicale.
Dissezione del MCP dalla mucosa e miotomia da un lato. A questo punto si può eseguire: a) esofagizzazione del diverticolo senza colletto residuo; b) diverticolopessia con fondo del diverticolo sospeso alla faccia profonda del muscolo SCM; c) diverticolectomia con resezione del diverticolo a livello del colletto. Quest’ultima è la tecnica che preferisco ed ho sempre utilizzato la Stapler per sezione e sutura contestuale. Può comunque essere anche effettuata una sutura per piani.
Al termine nella chiusura il muscolo omoioideo e la fascia cervicale vengono suturate per rafforzare la parete di chiusura. Si posiziona un drenaggio in aspirazione e l’alimentazione per 5 giorni viene effettuata con sondino nasogastrico.
Diverticolo di Zenker (II): Trattamento
Le complicanze di questo tipo di chirurgia sono legate alla perforazione della mucosa faringea e possono avvenire con entrambe le tecniche. Si manifestano con enfisema seguito da una infezione locoregionale che può evolvere in mediastinite e complicanze polmonari.
ùNell’intervento per via cervicale ci sono maggiori rischi di danno ricorrenziale.
È possibile anche una stenosi esofagea a distanza se la sezione mucosa al momento della diverticolotomia esterna è eccessiva.
Il tasso di mortalità, considerando entrambe le tecniche si aggira intorno all’1.2%. Le recidive sono di poco più elevate per via endoscopica (13% vs 0-5%) probabilmente a causa di interventi incompleti
BIBLIOGRAFIA
S. Perié, j. Lacau St Guily Diverticoli faringo esofagei. Encycl Med Chir Otorinolaringoiatria , 20-840-A-10, 2002 G.Peretti, C.Piazza, F Del Bon, L.De Benedetto, S.Mangili. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum by carbon dioxide laser. Acta Otorhinologica italica 2010;30,1-4.
Per ulteriori approfondimenti, si può consultare la prima parte dell’approfondimento su https://www.mauriziovigili.it/il-diverticolo-di-zenker/