La Tracheotomia: key points tecnica chirurgica

Tracheotomia

La Tracheotomia: key points di tecnica chirurgica. L’intervento di Tracheotomia si attua quando è necessario realizzare un’apertura temporanea della via respiratoria a livello della trachea cervicale che escluda, dal punto di vista anatomico e funzionale, il tratto aereo superiore (laringe).

Le indicazioni sono pertanto:

  1. ostruzione improvvisa e rapida delle vie aeree superiori (tracheotomia d’urgenza)
  2. Protezione dell’albero tracheo bronchiale da eventi potenzialmente lesivi della pervietà dello stesso (reazioni edemigene, spasmi, inalazione di sangue, secrezioni etc. ) soprattutto per assistenza respiratoria intra e postoperatoria (tracheotomia in elezione)

L’intervento in condizioni elettive viene eseguito in anestesia locale con assistenza anestesiologica che consiste in una leggera sedazione farmacologica e nella somministrazione di O2 con controllo dei parametri vitali.

Personalmente  prediligo una doppia infiltrazione anestetica, prima con Carbocaina al 2% ad effetto più rapido e successivamente in sede paratracheale più profonda, con Naropina 7.5%.

La sede di infiltrazione è circa due dita trasverse al di sopra del giugulo.

Se possibile per le condizioni del paziente, aiuta inserire un pilet sotto le spalle in modo da tenere il collo ipersteso.

L’incisione è orizzontale della lunghezza mediamente di 4 cm. ed interessa cute e sottocute fino ad esporre la fascia cervicale superficiale.

Incisa la fascia restando rigorosamente sulla linea mediana, con taglio verticale, si disseca per via smussa il tessuto adiposo premuscolare fino ad esporre il piano muscolare pretracheale.

Incisa la fascia cervicale media sulla linea alba, i muscoli sterno-joidei vengono scollati e divaricati lateralmente con i divaricatori di Farabeuf e analogamente si scollano e divaricano i muscoli sterno tiroidei, più profondi.

Nel tessuto adiposo pretracheale si possono incontrare i vasi venosi tiroidei inferiori che è opportuno causticare con pinza bipolare.

A questo punto, aiutandosi con un tamponcino montato, vanno delicatamente scollati i tessuti molli pretracheali in modo da esporre bene l’albero tracheale.

Preferenzialmente, per evitare rischi di sanguinamento è opportuno eseguire la tracheotomia al di sotto dell’istmo della tiroide.

Spesso il tessuto tiroideo può ostacolare la visione della trachea, per  cui trovo molto utile con un  piccolo divaricatore a valva, usato abitualmente nello svuotamento del collo per proteggere carotide e giugulare, sollevare dal basso verso l’alto l’istmo in sede sottocapsulare immediatamente sul piano pretracheale.

Tracheotomia

A questo punto, nella maggioranza dei casi, la trachea appare bene esposta per essere incisa.

Nei casi di difficile esposizione (collo taurino, presenza di neoplasia tiroidea o laringea estesa al collo o di metastasi latero cervicali), per essere certi di incidere la trachea e non altre strutture, con una siringa contenete qualche cc di anestetico si entra nella trachea e si aspira.

Se si è correttamente posizionati le bolle d’aria saranno evidenti entro il liquido della siringa e sarà opportuno iniettare in trachea qualche goccia di anestetico avvertendo il paziente che potrebbe avere qualche colpo di tosse.

La guida dell’aria aspirata nella siringa con liquido mi è stata tante volte di aiuto nei casi difficili ed evita sempre di fare incisioni col bisturi in altre strutture (carotide- colonna vertebrale) che potrebbero venire gravemente danneggiate.

TracheotomiaLa scelta di dove fare l’incisione dipende dal tipo di intervento e dalle esigenze relative al singolo caso.

Generalmente si realizza tra terzo e quarto anello, nella porzione membranosa, stando attenti a non danneggiare l’anello cartilagineo per evitare il rischio di stenosi.

L’incisione viene effettuata con il bisturi perpendicolare alla trachea.

L’incisione viene poi allargata con la forbice in modo che il tubo o la cannula tracheotomica possa entrare senza forzare.

Coordinandosi con l’anestesista, l’inserimento della cannula o del tubo (se segue una anestesia generale) viene effettuato dopo aver inserito nella incisione della trachea le valve di un Killian nasale lungo.

Le valve sono smusse, sottili e consentono di dosare la dilatazione della incisione tracheale senza ostacolarsi la visione.

Introdotta la cannula (o il tubo) viene fatto un accurato controllo dell’emostasi con pinza bipolare ed eventualmente posizionato uno o due punti in vicryl se l’incisione cutanea è un po’ troppo lunga o si fosse un po’ slabbrata con le manovre di dilatazione.

Per evitare di essere chiamati la notte dall’infermiere di reparto se scola un minimo di sangue intorno alla cannula tracheale, suggerisco di posizionare una lunghetta di garza sterile (anche una benda auricolare) passandola più volte intorno all’incisione ed alla cannula tracheale da mantenere per le successive 24 ore.

Viene così assicurata una adeguata emostasi.

La terapia antibiotica per via endovenosa va fatta intraoperatoriamente e proseguita per i 2-3 giorni successivi.

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Tracheotomia e Tracheostomia: quali le differenze?

Tracheoplastica con laser Co2 per Stenosi Laringotracheale

Dilatazione con Balloon delle Stenosi Laringo Tracheali