Settoplastica: cosa c’è da sapere sull’intervento

Settoplastica

La settoplastica, definita anche Resezione sottomucosa del setto, è una procedura chirurgica comune (negli USA il terzo intervento in ambito cervico facciale), effettuata per trattare l’ostruzione nasale che impedisce una corretta respirazione.

Questa ostruzione è spesso causata infatti dalla deviazione del setto nasale, la struttura rigida che sorregge il naso suddividendolo in due fosse nasali. Unitamente al setto depiazzato o storto, anche i turbinati patologicamente ipertrofici possono essere la causa o concausa di questa ostruzione.

La settoplastica è pertanto un intervento esclusivamente funzionale che non modifica l’espetto morfologico ed estetico del naso.

Settoplastica  Settoplastica

RINOSCOPIA: Deviazioni basali del setto ostruenti la fossa nasale di sinistra (foto MG Vigili)

La struttura scheletrica portante del setto è costituita da osso e cartilagine

a) lamina perpendicolare dell’etmoide superiormente,

b) vomere, posteriormente

c) cartilagine quadrangolare, incastrata supero posteriormente con la lamina perpendicolare dell’etmoide e infero posteriormente con il vomere.

Il rivestimento del setto è formato dalla mucosa che ha il compito di mantenere l’umidificazione del naso.

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L’intervento viene generalmente effettuato in anestesia generale per evitare il rischio di inalazione del sangue durante la procedura, il dolore nella rimozione dello sperone osseo e per avere una visione endocavitaria migliore con il paziente addormentato e fermo.

Non sono richieste preparazioni preoperatorie particolari, salvo sospendere una settimana prima farmaci anticoagulanti laddove indicato.

I tempi chirurgici di una settoplastica per deviazione anteriore del setto brevemente sono i seguenti:

  • Infiltrazione della mucosa settale bilaterale con una miscela di vasocostrittore (adrenalina) e anestetico locale (naropina) diluiti 1:100.000. Personalmente completo l’infiltrazione con soluzione fisiologica nel piano sottomucoso ottenendo uno scollamento ampio della mucosa dal piano pericondrale e periosteo.
    E’ un momento fondamentale per ottenere poi un piano di scollamento sottopericondrale comodo ed efficace.
  • Incisione con il bisturi freddo della mucosa settale a sinistra a livello columellare fino al bordo inferiore del setto cartilagineo
  • Scollamento nel piano sottopericondrale del setto cartilagineo ed osseo utilizzando lo scollatore di Free, l’aspiratore scollatore ed applicando uno speculum di Killian a branche molto sottili nella breccia operatoria per seguire i delicati movimenti dello scollatore. La conservazione del pericondrio aderente alla mucosa è importante per garantirne la integrità. Si creano in tal modo due tunnel anteriori destro e sinistro simmetrici.
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Manovra di scollamento sottopericondrale del setto da G.Sulsenti La Chirurgia estetica e funzionale del naso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Con la forbice nasale angolata di Fomon o di Cottle o con il bisturi in caso di deviazioni inferiori del setto si esegue una condrotomia inferiore al disopra della deviazione, e posteriore staccando la cartilagine quadrangolare dal vomere.
  • Si rimuove il tratto di setto deviato scollandolo dal mucoperiostio della spina nasale e del pavimento ed asportandolo con una pinza di Veil. In caso di sperone basale osseo vomeriano con una sgorbia a coda di rondine si esegue osteotomia inferiore posizionando lo speculum di Killian in modo che una branca lateralizzi e protegga la lamina quadrangolare e permetta una visione diretta
  • Con la pinza ossivora di Cottle si completa se necessario la rimozione della porzione posteriore vomeriana deviata e parzialmente della lamina perpendicolare dell’etmoide.
  • Rimedializzando la mucosa, si verifica a questo punto con uno speculum di Killian lungo a valve chiuse la pervietà di entrambe le fosse nasali per tutta la lunghezza. Si ripone il setto nasale rimasto in asse sulla spina nasale e si procede alla sutura setto-columellare con due punti trasfissi in Vycril, previa sutura della mucosa settale a livello della incisione a sinistra.
  • Vengono posizionati, uno per fossa nasale, due tamponi costituiti da una spugna pressata (Merocel(R)) che si gonfiano al contatto con sangue e secrezioni nasali. Per limitare il traumatismo nei confronti della mucosa e facilitarne lo scorrimento al momento della asportazione vengono ricoperti da un film di pomata  Lo scopo del tamponamento, oltre l’emostasi, è quello di comprimere leggermente il setto evitando la formazione di ematomi e mantenerlo in asse nelle fasi di risveglio. Personalmente li mantengo fino alla seconda giornata postoperatoria (= poco più di una giornata). La rimozione non è dolorosa, solo un po’ fastidiosa e di breve durata.

La durata dell’intervento è mediamente tra 20 e 30 minuti, per cui anche l’anestesia è generalmente ben sopportata.  Il paziente viene dimesso la sera stessa o, preferibilmente la mattina successiva all’intervento con i tamponi che rimuoverà, come detto, in seconda giornata.

I rischi sono limitati e consistono, quasi esclusivamente in un modesto sanguinamento che si può manifestare al momento dello stamponamento e controllabile con gocce di vasocostrittore.

Rari sono i casi di emorragia postoperatoria seria a distanza che esigano ritamponamento misure di supporto. L’ipertensione e la assunzione di farmaci anticoagulanti possono favorire questa complicanza.

Infezioni nasali sono possibili se il paziente non segue le indicazioni postoperatorie, mentre una dolenzia ai denti superiori ed alla punta del naso può durare qualche settimana ed è relativamente frequente.

L’esito di una piccola perforazione può capitare soprattutto se c’e stata una infezione nel postopeatorio.

Solitamente non compromette il risultato funzionale dell’intervento e non merita ulteriore trattamento.

Laddove la perforazione fosse estesa con sanguinamento e abbondante formazione di croste deve essere preso in considerazione un reintervento.

Nonostante la quasi totalità dei pazienti sottoposti a settoplastica trovi un significativo miglioramento nella qualità percepita della respirazione esiste, è esperienza comune, una piccola quota di insoddisfatti.

Spesso le attese di una respirazione ottimale che il paziente prefigura nella sua mente sono esagerate ed irrealistiche.

Sovente l’abuso di vasocostrittori è alla base di questa insoddisfazione.

In parte i danni sulla mucosa e sulla funzione di filtro nasale parzialmente ma definitivamente compromessa  dall’abuso cronico di vasocostrittori non consentono di ottenere un buon risultato, ma anche il confronto imposto dal brillante  risultato percepito con l’uso del farmaco  contribuiscono alla insoddisfazione.

In fase preopertoria è bene essere chiari con questi pazienti e non prospettare risultati irraggiungibili, soprattutto se hanno una deviazione modesta ed una ostruzione legata prevalentemente alla ipertrofia dei turbinati.

 Gli accorgimenti postoperatori sono semplici:

  • Evitare di soffiare il naso per 2-3 giorni
  • Evitare doccia e bagno caldo per 2-3 gg
  • Evitare ambienti polverosi, fumosi, occasioni di facile contagio, ed occasioni di raffreddamento ed attività fisico sportiva per almeno 1 settimana
  • Usare terapie topiche nasali a base di gocce oleose e spray con soluzioni fisiologiche per rimuovere croste e piccoli coaguli e mantenere umidifcata la mucosa
BIBLIOGRAFIA
G.Sulsenti La chirurgia funzionale ed estetica del naso

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Sperone Settale: Settoplastica Endoscopica

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