Ruolo della Sleep Endoscopy nella diagnostica dei disturbi ostruttivi del sonno (OSAS)

La sleep endoscopy (SE) è un esame non invasivo oggi indispensabile per visualizzare e valutare l’ostruzione delle vie aeree superiori, in condizioni che più si avvicinano a quelle del sonno fisiologico, in ogni paziente affetto da russamento o apnee notturne.

L’esame consiste in una endoscopia in sedazione farmacologica. E’ in genere ben tollerata dal paziente, tecnicamente facile da eseguire in un ambiente idoneo, dove sia possibile il monitoraggio respiratorio e cardiocircolatorio del paziente in presenza del medico anestesista.

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L’esame permette infatti di visionare e registrare le sedi esatte delle vibrazioni ed ostruzioni delle vie respiratorie durante il sonno, nella posizione supina, che certamente è più fisiologica rispetto a quella della visita, evidenziando anche la eventuale presenza di ostruzione laringea che altrimenti rimarrebbe misconosciuta..

Dopo l’esame l’operatore può definire nei dettagli l’intervento chirurgico multisede utile a rsolvere l’ostruzione, permettendo al paziente di comprendere la programmazione chirurgica aumentandone la compliance e la soddisfazione.

Studi su larga scala hanno evidenziato che rispetto alla visita tradizionale la SE mostra differente pattern di ostruzione a livello 0rofaringeo ed Ipofaringeo nel 76% dei casi; il 12% delle ostruzioni laringee a livello della epiglottide (back position – floppy) e delle aritenoidi ( mucosal suction) è visualizzato esclusivamente con SE .

L’esame è condotto in regime di Day Hospital. Lo strumento utilizzato per la endoscopia è un normale fibrolaringoscopio flessibile, che viene introdotto per via nasale ed esamina la regione orofaringea retropalatale (A) e successivamente quella ipofaringo laringea retrolinguale (B).

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I farmaci che l’anestesista usa per indurre il sonno sono generalmente MIDAZOLAM o PROPOFOL od una combinazione di entrambi. Il propofol si pone come il farmaco ideale in questo contesto per la rapidità di insorgenza dell’effetto sedativo e di risveglio con minimi effetti collaterali. Il corretto livello di sedazione è cruciale per produrre uno stato di sonno e rilassamento muscolare, per ricreare il russamento senza indurre depressione respiratoria. Il propofol è utilizzato con la tecnica a boli refratti (primo bolo 1mg/Kg seguito da boli da 10-20 mg ev) . Esiste la possibilità di utilizzare il propofol con un sistema infusivo computerizzato (TCI= target controlled infusion) che permette una maggiore standardizzazione e riproducibilità tra differenti operatori.

Quello che lo specialista otorinolaringoiatra ottiene con la SE è la visualizzazione diretta, impossibile in veglia, della distribuzione topografica della mucosa vibrante e del pattern di vibrazione e di ostruzione in tutti i differenti sottodistretti delle Vie Aerodigestive Superiori. In particolare le pareti laterali dell’orofaringe, talora strutturate in plicae mucose ipertrofiche, possono in non pochi casi mostrare una vibrazione maggiore rispetto al corrispondente segmento di palato molle. In altri casi il restringimento circolare dello stretto di passaggio tra rinofaringe e segmenti distali può svelare ampie vibrazioni della parete posteriore in corrispondenza dell’area dove si può osservare il cosiddetto cercine di Passavant. In altri casi è invece tutto il perimetro mucosale dello stretto che vibra in egual misura. Interessante è il reperto di tonsillomegalia, poiché in questi casi la superficie della tonsilla non vibra, ed i siti vibranti mucosali si osservano all’intorno del parenchima tonsillare stesso. Ancora più importanti i rilievi in laringe, dove il segmento sopraglottico può svelare comportamenti imprevedibili in veglia. Tutto il segmento sopraglottico in particolare, dall’epiglottide alle plicae e perfino le aritenoidi possono vibrare ampiamente in varia associazione.

Il sistema classificativo anatomo-funzionale ideato da Vicini e Mira (2007) viene modificato e corretto a seconda dei dati forniti dalla visione durante la SE. Per ogni sottosito coinvolto è possibile identificare due tipi di movimento : a) vibrazione b) collasso. Lo score di movimento viene soggettivamente graduato da 1 a 4.

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Nella esperienza personale e nella pratica clinica la SE è indispensabile per stabilire in quali casi vi possa essere indicazione ad interventi di avanzamento Joideo ( collasso completo esclusivo antero posteriore a livello della base linguale ), di riduzione della base lingua ipertrofica ( con Laser CO2 o chirurgia robotica)   o di chirurgia laringea ( epiglottoplastica con laser CO2) .

 

Bibliografia:

C,Vicini : Chirurgia della Roncopatia , Eureka Ed. 2007