Paratiroidectomia

Paratiroidectomia_1

Paratiroidectomia. L’intervento ha lo scopo di rimuovere le paratiroidi, utilizzando quale via di accesso la regione anteriore del collo.

Le indicazioni sono rappresentate dall’ipertrofia ghiandolare (iperplasia paratiroidea) e dall’adenoma responsabili dell’iperparatiroidismo primario.

I carcinomi iperparatiroidei sono molto rari (3% dei tumori  paratiroidei) e  possono essere trattati con chirurgia limitata alle paratoroidi solo se di piccole dimensioni ed in assenza di invasione locale.

Paratiroidectomia: tecnica chirurgica

a) incisione cutanea mediana alla base del collo 2-4 cm sopra il manubrio sternale per una lunghezza di 4-8 cm, che generalmente non supera il margine mediale dei muscoli sternocleiodomastoidei. La cervicotomia comprende cute, sottocute e muscoloplatisma. Il lembo viene  progressivamente scolpito fino ad esporre la cartilagine tiroidea in alto ed il piano sterno claveare in basso.

b) Esposta la linea alba, si procede con l’esplorazione monolaterale alla ricerca  del supposto adenoma  identificato dalle indagini preoperatorie Si incide verticalmente la linea alba cervicale e si scheletrizzano i muscoli sterno-joideo e omojoideo. Procedendo in senso laterale dal margine mediale del muscolo sternojoideo si sollevano i muscoli retti dalla capsula tiroidea. La dissezione prosegue nello spazio cellulare peritiroideo.  Si incontra la vena tiroidea media  che rappresenta spesso un ostacolo alla dissezione e viene generalmente legata (o sigillata con Ligasure) e sezionata. A questo punto il lobo tiroideo può essere mobilizzato e caricato con un divaricatore di Farabeuf  spostandolo  medialmente.  E’ importante, nella manipolazione della tiroide non ledere i vasi capsulari per non infarcire i tessuti peritipoidei ed ostacolare la visione delle paratiroidi.

c) I  reperi  dell’area in cui ricercare la paratiroide sono: il margine postero laterale del lobo tiroideo; l’arteria tiroidea inferiore; il nervo laringeo inferiore ed il polo inferiore della ghiandola tiroidea. Più specificamente la localizzazione delle singole paratiroidi è la seguente: la paratiroide inferiore è situata nel punto di incrocio dei vasi tiroidei inferiori con il nervo ricorrente, lievemente di lato rispetto alla ghiandola paratiroide superiore. Le paratiroidi superiori  sono localizzate sulla faccia postero mediale della tiroide a livello del corno inferiore  e del bordo superiore della cartilagine cricoide  nello spazio compreso fra lobo tiroideo e muscolo costrittore inferiore della faringe. La sistematica identificazione del nervo laringeo inferiore o ricorrente  è la procedura più idonea per evitare di danneggiarlo. Una volta individuato, la dissezione del tronco nervoso in alto od in basso dipende dalla necessità del caso. La preparazione del nervo può avvenire anche dall’alto, partendo dal suo incrocio con l’arteria tiroidea inferiore che va ricercata lateralmente alla sua emergenza dorsalmente alla carotide comune e quindi seguita fino alla tiroide. L’arteria si riconosce facilmente per la sua pulsazione  lungo il suo decorso trasversale  perpendicolare all’asse carotideo. La arteria tiroidea inferiore suddivide lo spazio retrotiroideo in due aree, sopra e sotto vascolare, dove in genere si collocano le paratiroidi  superiore ed inferiore.  Il reperimento è agevolato dal colore tipico della paratiroide, che può variare dal giallo-ocra al marrone chiaro al  rosso-malva.

Paratiroidectomia_1  Paratiroidectomia (Foto: M.G.Vigili)

d) La presenza inoltre di un ilo vascolare ne agevola il riconoscimento rispetto ai linfonodi. Generalmente se l’adenoma è di grosse dimensioni viene identificato agevolmente sul margine postero-laterale della tiroide. Altre volte il tumore può adagiarsi sulla capsula tiroidea simulando un nodulo tiroideo, oppure occultarsi, se di piccole dimensioni, nel tessuto cellulare lasso ed essere scambiato per un linfonodo.

e) La dissezione del tumore lungo il piano di clivaggio che lo separa dalle strutture limitrofe è generalmente agevole. È fondamentale evitare la frammentazione della lesione per non disseminare il campo con cellule neoplastiche. L’emostasi viene effettuata con coagulazione bipolare sempre a distanza di sicurezza dal nervo. L’arteria nutritizia dell’adenoma va coagulata o legata con un filo sottile prima di sezionarla.                   Una volta asportata la ghiandola patologica si valuta il risultato terapeutico con il dosaggio intraoperatorio del paratormone immediatamente dopo l’asportazione e almeno dieci minuti dopo. Per quanto non vi sia un accordo universale sul valore di cut off del PTH, per considerare completa l’asportazione chirurgica del tessuto ipersecernente, un calo della concentrazione periferica del PTH maggiore del 50% rispetto al più alto valore preoperatorio è considerato discriminante nei casi di iperparatiroidismo primario.

f) Dopo aver completato l’asportazione il campo operatorio viene lavato ripetutamente con soluzione fisiologica per un accurato controllo dell’emostasi. Viene posizionato un drenaggio in aspirazione da mantenere per un paio di giorni e la ferita chirurgica viene chiusa per piani con materiale riassorbibile fra muscoli prelaringei e fascia cervicale e con sutura intradermica estetica sulla cute .

 

BIBLIOGRAFIA
M.G.Vigili, P.Ruscito, M.Radici, G.Bicciolo : La Tiroide e le Paratiroidi. in E.De Campora-F.Marzetti La Chirurgia Oncologica della Testa e del Collo II pg 463-487, Pacini Ed. 1996
A.Caroggio,F.Bagatella, E.Gaio Tecnica chirurgica per via cervicotomica (“0pen” in Le Paratiroidi: aspetti clinici e terapeutici. Atti Relazione Ufficiale XXXI Convegno Naz. di Aggiornamento AOOI -2007pg189-201 Amplifon

 

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

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