Paralisi Cordali in Adduzione: Il Trattamento con Laser Co2

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Paralisi Cordali in Adduzione: Il Trattamento con Laser Co2. La paralisi bilaterale in adduzione delle corde vocali comporta una riduzione dello spazio respiratorio glottico di grado più o meno marcato. 

Le cause sono generalmente date da una lesione dei due nervi laringei inferiori (ricorrenti) secondaria ad interventi sulla tiroide, sulla trachea, sull’esofago cervicale, sul mediastino o a trauma post intubazione. Più raramente possono essere responsabili processi patologici centrali a livello della base cranica o ad interessamento dei nuclei bulbari che presiedono alla motilità laringea.

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La sintomatologia della paralisi bilaterale in adduzione delle corde vocali prevalente è quella dispnoica che sia aggrava negli sforzi fisici anche minimi o nel corso di eventuali fenomeni flogistici e che può condurre alla necessità di subire una tracheotomia.

Il trattamento chirurgico delle paralisi bilaterali in adduzione si propone i seguenti obiettivi:

  • La creazione di un adeguato spazio respiratorio
  • La conservazione di una buona qualità della voce
  • Il mantenimento della funzione sfinterica della glottide
  • Il mantenimento dei risultati nel tempo

L’utilizzo del Laser Co2 consente di ottenere gli obiettivi prefissi mediante un intervento endoscopico, con minimo traumatismo chirurgico, di breve durata, con più rapido recupero della funzione deglutitoria.

Le tecniche chirurgiche che utilizzo nel trattamento di questa patologia sono rappresentate da:

Cordectomia posteriore trasversa estesa: viene effettuata mediante un taglio triangolare posteriore situato davanti all’apofisi vocale senza metterla allo scoperto (cordotomia posteriore) ed ampliando l’asportazione anteriormente e lateralmente in un area trapezoidale che comprende falsa corda, ventricolo e corda vocale. Il Laser CO2 viene programmato in Continuo superpulsato alla potenza di 2-3 W con Acuspot. Il trauma operatorio è ridotto ed il decorso postoperatotrio rapido con precoce recupero della deglutizione. La dimissione avviene dopo 3-4 giorni.

paralisi cordali   (cortesia prof. Pia F.)

Intervento di Kashima: Aritenoidectomia parziale e Cordotomia posteriore. Il principio è quello di allargare la rima glottica posteriormente mediante asportazione dell’aritenoide, salvaguardando la mucosa a livello della apofisi vocale e della commissura posteriore. Va prescelta l’aritenoide che risulta più mobile alla palpazione endoscopica. L’intervento inizia asportando la mucosa che ricopre la cartilagine corniculata insieme con la stessa e l’apice dell’aritenoide. La cartilagine aritenoide viene progressivamente isolata dall’alto in basso e per tutta la sua circonferenza dai tessuti molli circostanti. Raggiunta la base dell’aritenoide si seziona con il laser l’apofisi vocale a livello della sua base di impianto asportandola poi integralmente. I muscoli su cui era inserita l’aritenoide a questo punto si contraggono lateralmente provocando lo spostamento laterale anche dell’apofisi vocale.

Si procede alla vestibolectomia secondo Kashima con esposizione completa della faccia superiore della corda vocale sottostante. Il tempo successivo è la cordotomia posteriore estendendo l’incisione lateralmente a comprendere il muscolo tiroaritenoideo, la cui contrazione crea una apertura triangolare. L’edema postoperatorio reattivo è solitamente modesto.

 

Aritenoidectomia totale: verrà asportata l’aritenoide più fissa e maggiormente medializzata. Per favorire l’esposizione dell’aritenoide, il laringoscopio viene posizionato in modo tale da dislocare anteriormente il tubo laserflex endotracheale. Inciso il mucopericondrio sovrastante l’apice e la parte superiore del corpo aritenoideo e prolungata l’incisione verso la plica ariepiglottica, con il laser la aritenoide viene isolata dalle sue inserzioni muscolari ed asportata integralmente. E’ indispensabile non danneggiare lo spazio interaritenoideo.

Successivamente si vaporizza la porzione posteriore della corda vocale vera. La scuola di Motta consiglia sempre di asportare mediante vaporizzazione le corde vocali false per evitare col tempo l’ipertrofia delle stesse come meccanismo compensatorio durante la fonazione.

La scelta della tecnica chirurgica ottimale va modulata sulle caratteristiche anatomiche della laringe da trattare (EPTC bilaterale nelle laringi piccole e/o ad angolo acuto), sulla presenza o meno di patologie neurologiche associate (mai aritenoidectomia totale) e sulle abitudini di vita del paziente (età – attività lavorativa etc).

Per ottenere un risultato soddisfacente va sottolineata l’importanza di sottoporsi a controlli periodici postoperatori nei primi giorni successivi all’intervento per rimuovere eventuali depositi di fibrina che possono ridurre lo spazio respiratorio e provocare insufficienza respiratoria.

Nei primi giorni postoperatori è normale prevedere una notevole compromissione dell’attività fonatoria, con timbro vocale velato e grave disfonia. Controlli a distanza di 30-60 gg sono necessari per valutare ed eventualmente asportare granulazioni formatesi nella sede di intervento.

 

Bibliografia
– Motta . Il Laser a CO2 nella Chirurgia Endoscopica della Laringe . Rel Uff. LXXXVIII Congresso Nazionale SIO e CH CF, Pacini Ed, 2001
– Pia F, Pisani P, Aluffi P. “CO2 Laser posterior ventriculocordectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis”, Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1999; 256(8): 403-406
– Saetti, I Serafini, G.Villari Laserchirurgia in Otorinolaringoiatria Atti Convegno di Aggiornamento AOOI, 1995

 

Per ulteriori approfondimenti si possono consultare anche i seguenti link:

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