Papilloma Invertito Rinosinusale: quasi un tumore maligno

Nell’ambito di tutti i tumori nasali il PI rappresenta lo 0.5-4 % , con un incidenza di 0.74-1.5 nuovi casi ogni 100.000 abitanti per anno, con un picco di incidenza massimo tra la V e la VI decade di vita ed un rapporto tra uomini e donne di 5:1.

Questa forma di neoplasia ad eziologia sconosciuta riconosce come fattori predisponenti la sinusite cronica, l’allergia, il fumo di sigaretta e l’infezione da HPV riscontrata in più dell’86 % di casi         E’ stato riscontrata un maggior rischio di trasformazione maligna nei pazienti affetti da HPV 16-18, rispetto a quelli dove si riscontrava un infezione dell’istotipo 6,11. I principali sintomi di presentazione di questa neoplasia sono: l’ostruzione nasale monolaterale nel 97% dei casi insieme a cefalea (33%), epistassi (9%), iposmia (9%), diplopia (6%), dolore mascellare (6%) e proptosi. In base alla sede di insorgenza ed alle strutture coinvolte i pazienti vengono classificati secondo i criteri di Krouse. Statisticamente il coinvolgimento esclusivo della cavità nasale ( Krouse grading T1) risulta tra il 7% e il 13,4% dei casi; il coinvolgimento del seno etmoidale o della parete mediale del seno mascellare ( Krouse grading T2) è compreso tra il 35% e il 61% dei casi, il seno sfenoidale, il seno frontale o la parete laterale del seno mascellare ( Krouse grading 3) sono interessati tra il 29% e il 52% dei casi mentre un coinvolgimento che si estende oltre la cavità nasale o i seni paranasali è stato riscontrato tra lo 0% e il 7% dei casi . Endoscopicamente è possibile osservare una formazione polipoide di aspetto e consistenza più carnosa rispetto ai polipi normali.

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La diagnostica preoperatoria prevede sia lo studio TC che la RM con m.d.c. La TC evidenzia la presenza di una neoformazione monolaterale più o meno estesa all’interno della fossa nasale o dei seni paranasali coinvolti. Questa metodica consente di valutare l’eventuale erosione ossea circostante o l’ estensione intracranica o intraorbitaria e la sede di origine del papilloma, che si manifesta come una spicola ossea irregolarmente sclerotica. La RMN, con il caratteristico aspetto di striature parallele, ci permette di differenziare la neoplasia dalla presenza di materiale di reazione flogistico rinosinusale, fornendoci inoltre una migliore definizione spaziale. L’accertamento definitivo non può comunque prescindere da una corretta valutazione anatomopatologica, che spesso rivela la presenza del papilloma invertito in forme misconosciute e che comunque ne permette la diagnosi differenziale con formazioni neoplastiche maligne. L’asportazione chirurgica completa rappresenta il trattamento ideale di tale patologia. Le tecniche invasive con accesso esterno come la rinotomia laterale, risultano oggi pressochè universalmente sostituite dalle tecniche miniinvasive endoscopiche. Nella mia esperienza i pazienti con PI limitato al meato medio, etmoide ant. e post. o recesso sfenoidale, sono stati trattati con Resezione Tipo I “en bloc”: etmoidectomia anteriore con apertura del recesso frontale, etmoidectomia posteriore, ampia antrostomia media , sfenoidotomia e turbinotomia media; i pazienti   con coinvolgimento esteso dal meato medio del seno mascellare o di origine dalla parete mediale del seno mascellare sono stati trattati con resezione di tipo II: maxillectomia mediale +/- estesa al dotto nasolacrimale; i pazienti con PI che origina o coinvolge la parete posterolaterale, anteriore ed inferiore del seno mascellare sono stati trattati con resezione Tipo III: maxillectomia mediale radicale con estensione alla parete anteriore del seno. Nei pazienti in cui il PI origina dall’etmoide anteriore coinvolgendo l’ostio del seno frontale o occupando il seno frontale nella porzione mediale si è effettuata una sinusotomia frontale secondo DRAF II.  In entrambe i casi è importante eseguire una dissezione subperiostea e fresare l’osso sottostante soprattutto laddove alla TC sia evidente il punto di origine del PI. , riducendo in tal modo la frequenza delle recidive.

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Gli obiettivi del trattamento rimangono la radicalità dell’asportazione con ampi margini di resezione sulla la base d’impianto del papilloma. Sia con tecnica endoscopica che con chirurgia aperta si può effettuare una resezione in blocco o piecemal , individuando la base d’impianto del papilloma. La critica alla chirurgia endoscopica di non condurre una resezione in monoblocco, è stata superata dalla dimostrazione che l’asportazione della massa tumorale in frammenti istologicamente orientabili, non presenta una differente significatività, in senso prognostico, rispetto alla modalità di asportazione in monoblocco .    Le statistiche di Lund già nel 2000 riportano una percentuale di recidiva in caso di chirurgia trans nasale tra il 40 e l’80%, dovute più spesso a persistenza della malattia a causa di non adeguata radicalità.

Il maggior vantaggio della chirurgia endoscopica risiede nella visione multiangolare ingrandita che permette una distinzione chiara del margine della neoplasia e quindi la possibilità di una radicalità maggiore nelle sedi a rischio, senza demolizioni invalidanti.

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