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Mucoepidermoid Carcinoma of the base of the Tongue. Median transmandibular-translingual approach and reconstruction by a radial forearm free flap

Il Carcinoma mucoepidermoide della base della lingua è raro, ma rappresenta comunque l’istotipo maligno piu’ frequente nelle ghiandole salivari minori della cavità orale.

Il video Mucoepidermoid Carcinoma of the base of the Tongue. Median transmandibular-translingual approach and reconstruction by a radial forearm free flap, presentato al XVII World Congress of the I.F.O.S. al Cairo nel 2002, mostra il caso di un soggetto di 72 anni che si è rivolto alla nostra Unità Operativa nel 1999 per una disfagia ingravescente da un paio di mesi.

La RM nei piani assiale, coronale e sagittale mostrava una neoplasia di 4 cm di diametro estesa alla base della lingua destra ad occupare la vallecola glotto epiglottica oltre la linea mediana. Non si evidenziava infiltrazione dei muscoli del pavimento orale e della lingua mobile, né coinvolgimento linfonodale del collo. La biopsia eseguita per via endoscopica nella profondità della lesione deponeva per Carcinoma Mucoepidermoide.

L’intervento Mucoepidermoid Carcinoma of the base of the Tongue. Median transmandibular-translingual approach and reconstruction by a radial forearm free flap, preceduto dalla esecuzione della tracheotomia, inizia con una incisione mediana dal mento all’osso ioide prolungata lateralmente nel collo dal lato della neoplasia, preservando, a fini estetici e funzionali, il labbro inferiore ed il vermiglio. Il lembo fascio cutaneo viene sollevato (visor flap) preservando la vena giugulare esterna, il nervo accessorio spinale ed il ramo marginalis mandibulae del facciale. La vena giugulare interna viene attentamente disseccata preservando i rami tiroidei e linguali. Analogamente vengono preparati e preservati i rami arteriosi facciale e tiroideo superiore .

L’equipe ricostruttiva inizia a preparare il lembo fasciocutaneo vascolarizzato di avambraccio disegnando la padella cutanea con il peduncolo vascolare costituito da arteria radiale e dalla vena cefalica. Una parte della isola cutanea, tratteggiata, verrà poi disepitelizzata e ribaltata sotto al lembo stesso ad aumentarne lo spessore per ricostruire la base linguale. Vengono mostrati l’allestimento del lembo e la dissezione attenta dei vasi riceventi afferenti al lembo.

Contemporaneamente, l’equipe chirurgica demolitiva si appresta e eseguire l’osteotomia mandibolare mediana a scalino, preceduta dal pre-plating, cioè dal corretto pre-posizionamento della placche in titanio che assicureranno la successiva osteosintesi della mandibola mantenendo il corretto affrontamento masticatorio. Divaricati i monconi mandibolari, con bisturi elettrico si procede alla sezione mediana dei muscoli del pavimento orale e della lingua mobile, miloiodeo, genioglosso e genioioideo, lasciandoli attaccati alla mandibola, fino a raggiungere la neoplasia in base lingua. La neoplasia viene asportata completamente sotto visione diretta con elettrocauterio, dominando l’estensione nella vallecula ed avendo cura di preservare i nervi ipoglossi, indispensabili per la ripresa funzionale. Vengono presi i margini di resezione da inviare all’istologo per un esame immediato al congelatore.

A questo punto inizia la fase ricostruttiva, basata sulla confezione delle microanastomosi con l’ausilio del microscopio. Vengono scelti come vasi riceventi l’arteria tiroidea ed il tronco venoso tireo-linguale. Fissato il lembo anteriormente al bordo della resezione linguale e posteriormente alla mucosa della vallecola ed alle pliche faringoepiglottiche, si verifica il corretto funzionamento delle anastomosi, con buona pulsazione dell’arteria ed assenza di sanguinamento dalla sutura anastomotica.

L’intervento Mucoepidermoid Carcinoma of the base of the Tongue. Median transmandibular-translingual approach and reconstruction by a radial forearm free flap termina con l’osteosintesi mandibolare e la ricostruzione dei piani mucosi e cutanei.

La diagnosi istologica definitiva è di carcinoma mucoepidermoide a basso grado di malignità. Nel preparato è evidente come il margine della neoplasia appia pushing, senza infiltrare.

Viene mostrato il controllo endoscopico dell’orofaringe a circa 1 anno dall’intervento in cui si vede il lembo cutaneo che ha rimpiazzato la perdita di sostanza dotato di ottimo trofismo e buona motilità. La videofluoroscopia a 4 mesi dall’intervento conferma la validità della deglutizione, con un buon controllo del bolo nella cavità orale e d orofaringea, una valida retropulsione linguale, senza residuo di cibo in vallecola, né aspirazione post deglutitoria.

Il paziente nel follow up ultradecennale non ha presentato comparsa di recidive.

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