L’uso del laser nella chirurgia delle Apnee Notturne (OSAS)

La possibilità di ottenere tagli precisi in campo esangue, ha indotto alla fine degli anni 90’ ad utilizzare la tecnologia Laser CO2 nel trattamento chirurgico della Roncopatia e delle Apnee .

La LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty) proposta da Kamami è una procedura ambulatoriale che comporta la resezione dell’ugula ed il rimodellamento del palato molle. Vengono effettuate con il Laser CO2 due sezioni verticali profonde sulla mucosa e tessuti molli del palato paramediane all’ugula , seguite da un accorciamento e rifilatura dell’ugula stessa.

gola

L’intervento viene eseguito agevolmente per il paziente in pochi minuti , in regime ambulatoriale in anestesia locale con procedura multistep (almeno due sedute). Kamami era solito associare all’anestesia locale un trattamento di analgesia con agopuntura che eseguiva lui stesso prima dell’intervento.

Tale procedura ha però alcuni svantaggi : a) il dolore risulta significativamente superiore alla procedura di Uvulopalatoplastica (UPP) tradizionale a causa del danno termico provocato dal Laser nella sede di incisione; b) l’imprevedibilità della cicatrice porta talora a restringimento del palato per la fibrosi palatale progressiva;  c) si è riscontrata una discreta frequenza di effetti collaterali negativi (27% di difficoltà alla deglutizione e precoce edema postoperatorio) di fronte ad una riduzione della roncopatia non superiore al 60%; d) difficile controllare validamente le tonsille ipertrofiche specie nell’assetto ambulatoriale.

La procedura non ha mai ottenuto l’approvazione della American Academy of Sleep Medicine quale trattamento consigliato per l’OSAS . Le Linee Guida sulla Roncopatia della S.I.O. contemplano la LAUP fra gli interventi praticabili nel trattamento della Roncopatia, meno sull’OSAS, pur evidenziandone le criticità espresse e suggerendo il trattamento in unica seduta.

L’esperienza personale su una decina di interventi effettuati presso l’Ospedale San Carlo fra il 2000 ed il 2003 ha evidenziato la necessità di accurata selezione dei pazienti , escludendo casi con presenza di pliche faringee posteriori, e che necessitassero di tonsillectomia e previlegiando quelli la cui apertura della bocca limitata rendeva difficile l’esecuzione della UPP. L’intervento veniva eseguito in anestesia generale in regime di day surgery. Non abbiamo mai avuto sanguinamento postoperatorio e abbiamo avuto conferma della maggior intensità e durata ( >21 gg) del dolore postoperatorio rispetto alla UPP tradizionale. I risultati sul russamento sono stati giudicati buoni dal partner di letto in tutti i casi, con una riduzione del russamento valutata sempre superiore al 60%. Oggi, unitamente alla maggior parte degli autori , non usiamo più il Laser CO2 nel trattamento dell’ ostruzione palatale.

Nel trattamento dell’OSAS esistono due evenienze nelle quali viceversa l’utilizzo della Laserchirurgia ha un ruolo importante, a mio giudizio superiore ad altre metodiche.

Quando la Sleep Endoscopy evidenzia un collasso od una flaccidità della cartilagine epiglottica che viene “risucchiata” verso la glottide , ostruendola , nei momenti di apnea, vi è la necessità di rimodellare e ridurre l’epiglottide stessa. Con tecnica endoscopica in microlaringoscopia, utilizzando il Laser Co2 è possibile eseguire un rimodellamento dell’epiglottide a seguito di coagulazioni ripetute della superficie della lamina cartilaginea che, con la retrazione conseguente, modificano la curvatura della epiglottide in avanti esponendo meglio la rima glottica .

In altri casi, quando si dimostri una significativa malacia, è opportuno eseguire una supraglottoplastica la , la cui estensione può riguardare la mucosa linguale dell’epiglottide (epiglottopessi), il limite posteriore dell’epiglottide (epiglottoplastica), la mucosa delle pliche ariepiglottiche (ariepiglottoplastica) la mucosa supraaritenoidea (aritenoidoplastica), fino all’intera epiglottide (epiglottectomia)

La riduzione volumetrica della tonsilla linguale ipertrofica, oltre che con la chirurgia Robotica, può essere effettuata agevolmente anche con il Laser CO2   in microvideolaringoscopia. L’intervento va eseguito in anestesia generale con intubazione nasotracheale utilizzando tubi protetti tipo laserflex. Non è necessaria, salvo casi particolari, la tracheotomia. Il laser viene settato in taglio continuo superpulsato a potenza elevata (5 W) completando la riduzione con la vaporizzazione dei tessuti residui. Se il Laser è dotato di Acublade personalmente preferisco la regolazione utilizzata per la chirurgia della staffa ampliando al massimo il diametro dello spot. Preferisco effettuare l’intervento in due tempi, trattando prima un emilato e a distanza di un mese intervenendo sull’altro lato e completando eventuali difetti residuati alla prima escissione. E’ opportuno durante la procedura avere a disposizione un tubo di aspirazione dotato di elettrocauterio monopolare e clip vascolari per prevenire eventuali sanguinamenti. Nella mia esperienza presso l’Ospedale San Carlo ho trattato in tal modo una ventina di casi, senza mai dover ricorrere alla tracheotomia e senza aver avuto alcuna complicanza emorragica. I risultati a distanza sono eccellenti e sovrapponibili a quella che è oggi ritenuta la procedura gold standard, vale a dire la Chirurgia Robotica che può utilizzare fibre laser Co2 flessibili .