L’esame istologico del linfonodo sentinella nei Carcinomi del cavo orale

I protocolli istopatologici per lo studio del LSN hanno lo scopo di fornire più informazioni possibili riguardo la potenziale presenza di “metastasi occulte”, cioè la presenza di metastasi linfonodale ni pazienti clinicamente negativi (cN0).

Nella procedura dell’esame istopatologico del LS dei tumori del cavo orale ed orofaringe si segue il protocollo di Canniesburn. Una volta rimosso, il  LS viene fissato in formalina tamponata al 10% per 24 ore. L’intero LS , viene tagliato in due lungo l’ilo o, se questo non è reperibile, lungo il suo asse maggiore. Se lo spessore delle due emiparti è superiore a 2,5 mm, vengono effettuate ulteriori sezioni dello spessore di 2 mm. Il LSN viene incluso in toto. Si esegue quindi un esame istologico di routine sulle sezioni iniziali, colorate con Ematossilina-Eosina (E&E) e, nel caso in cui si repertino depositi neoplastici, non si procederà all’ allestimento di ulteriori sezioni.

Se al contrario non si riscontra presenza di metastasi, verranno allestite delle serie costituite ognuna da sei sezioni seriate con un intervallo di taglio di 150 micron, fino ad esaurimento dell’intero linfonodo. Per ciascun livello una sezione verrà colorata con E&E.

 

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Se non si reperta metastasi, la sezione istologica immediatamente successiva verrà esaminata con esame immunoistochimico utilizzando anticorpi anti-citocheratine AE1/AE3.

La positività alla colorazione immunoistochimica con anticorpi anti-citocheratina AE1/AE3, deve essere comparata con la sezione colorata in E&E, a confermare che morfologicamente tali cellule siano cellule tumorali.

Ad oggi si osservano tre diversi tipi di depositi neoplastici, che secondo la classificazione UICC-TNM vengono definiti come:

  1. Cellule tumorali isolate (ITC): cellule neoplastiche singole o piccoli gruppi di cellule della dimensione massima <0,2 mm
  2. Micrometastasi (Mi): aggregati di cellule neoplastiche della dimensione massima ≥ 0,2mm e ≤ 2 mm
  3. Macrometastasi (Ma): aggregati neoplastici della dimensione massima > 2 mm.

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Uno degli aspetti maggiori che rende ancora problematica la biopsia del linfonodo sentinella è la difficoltà di avere un esame istologico intraoperatorio che consenta di poter procedere nell’immediato allo svuotamento linfonodale terapeutico se il linfonodo risulta positivo, risparmiando al paziente un eventuale secondo intervento chirurgico. La valutazione intraoperatoria in realtà può essere effettuata mediante “citologia per apposizione” o l’analisi di “sezioni al criostato congelatore”, entrambe eventualmente correlate dalla colorazione immunoistochimica rapida con anticorpo anti-citocheratina.

Le sezioni al criostato congelatore hanno dimostrato un’ alta sensibilità solo con la tecnica delle multi-sezioni, che però ha lo svantaggio di una eccesiva perdita di tessuto e delle potenziali micro metastasi; richiede inoltre un significativo impegno di risorse e personale, non attuabile in tutti i centri e può esigere tempi d’esecuzione lunghi non compatibili con quelli chirurgici.

Diversamente dalle tecniche morfologiche, si vanno oggi affermando le metodiche molecolari che si basano sull’identificazione, nel LS del RNA messaggero (mRNA) delle proteine espresse dalla neoplasia primitiva, e sulla sua quantificazione in termini di n°copie/ microlitro, permettendo in tal modo di individuare ITC, Mi e Ma.   Tali metodiche sono già ampiamente in uso per il carcinoma mammario e per il melanoma, ma non ancora pienamente accettate per il carcinoma squamoso del distretto testa-collo.

Le principali metodiche ad oggi in uso sono la “Real –time RT-PCR” e “One Step Nucleic acid Amplification (OSNA)”. La prima si basa sulla identificazione e quantificazione del mRNA di diverse citocheratine nel linfonodo in esame, ed in particolare CK5, CK14 e CK17. Tale tecnica tuttavia richiede un eccessivo tempo di esecuzione (circa 3 ore), e non è particolarmente efficiente nell’individuazione delle ITC. La seconda è una metodica nuova che prevede l’identificazione del mRNA della citocheratina . Tale tecnica consente l’esame del’intero linfonodo in tempi compatibili con quelli chirurgici (circa 30 minuti). Tuttavia, malgrado i risultati incoraggianti delle tecniche molecolari ad oggi il “gold standard” per la stadiazione mediante biopsia del LS è rappresentato ancora dalle metodiche istopatologiche e immunoistochimiche convenzionali.

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Macrometastasi. Indagine Immunoistochimica con anticorpo anti-citocheratine (AE1/AE3) rivela diffusa localizzazione nel seno sottocapsulare.

 

Bibliografia

  1. Shoaib T, Soutar DS, Prosser JE, et al. A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1999; 21:728-733.
  2. Marani, M.E.Natale, S.Rahimi: L’esame istologico del Linfonodo Sentinella nei Carcinomi del Cavo Orale. IN Il Linfonodo Sentinella nei Tumori Cervico Facciali/Sentinel lymph node biopsy in head and neck cancer . a cura di M.G.Vigili, Quaderni Monografici di Aggiornamento AOOI, pg 79, 2015