Laserchirurgia dei Tumori glottici: Tecnica chirurgica

Una volta posizionata una garzina bagnata a protezione delle cuffie del tubo laser, il primo tempo chirurgico corrisponde alla asportazione parziale della falsa corda sovrastante il ventricolo di Morgagni,

per poter esporre e visualizzare tutta la porzione ventricolare della corda interessata.

Con il Laser viene delimitata l’area di exeresi, avendo cura di mappare l’escissione in tessuto macroscopicamente sano anteriormente e posteriormente, mentre lateralmente è bene, a livello mucoso, mantenersi il più laterali possibili in modo da asportare comunque la mucosa del ventricolo in toto. L’escissione viene condotta alla massima risoluzione del microscopio, per poter visualizzare precisamente le strutture laminari della corda ( mucosa, legamento e muscolo), mantenendo la potenza bassa per ridurre al minimo la carbonizzazione.

Non esiste una    modalità univoca di condurre l’escissione: va modulata a seconda della sede della lesione. Personalmente consiglio di proseguire approfondendo il taglio nei limiti indicati dalla mappatura iniziale, senza partire da un solo margine.   Il mantenere il più possibile la corda in tensione, consente di condurre l’escissione in modo più agevole e di mantenere un miglior controllo dei margini. E’ importante non perdere mai l’orientamento del pezzo operatorio, fermandosi a riposizionarlo se non si è sicuri di dove si stia conducendo l’escissione. L’esposizione deve sempre essere ottimale e l’immagine sempre a fuoco nel punto di taglio. Preziosa in questa fase può essere la pressione esercitata dall’esterno sulla laringe dalla mano dell’aiuto. L’emostasi dei piccoli vasi venosi della corda viene fatta automaticamente dal laser al momento del taglio, mentre il controllo di un sanguinamento da parte delle piccole arterie, soprattutto a livello aritenoideo, deve essere controllato con la pinza bipolare endoscopica laringea o con apposito aspiratore-coagulatore protetto, a potenza bassa.   L’escissione inferiore va pianificata dopo aver condotto parte dell’asportazione della corda e dopo la sezione, anteriormente o posteriormente, del legamento vocale, ribaltando la corda parzialmente staccata in modo da avere il controllo del piano ipoglottico.   Appena prima di staccarla, la corda va riposizionata e va presa con la micro pinza   ad un margine preciso, in modo, una volta asportata, di posizionarla su un supporto rigido ( polistirolo, sughero, legno etc) orientata.   Il pezzo va fissato con aghi da insulina. Per convenzione ed accordo con l’istologo mettiamo sempre due aghi nella porzione anteriore, ma ovviamente tutto è lecito purchè pattuito e condiviso con l’ istologia. (Fig.)

Benda   La Corda vocale asportata viene distesa ed orientata su un pezzo di sughero

Asportato il pezzo, va curata innanzitutto l’emostasi, con estrema precisione ed accuratezza, facendo precedere eventuali causticazioni da una toilette con tamponcini umidi per rimuovere la minima carbonizzazione residua.

L’esame dei margini di resezione è preferibile farlo sul pezzo operatorio secondo protocolli standard che devono essere concordati con l’istologo. I prelievi sul campo operatorio vanno limitati alle aree realmente dubbie dal punto di vista della radicalità chirurgica. Terminata l’emostasi, è imperativo non dimenticare di rimuovere la garzina bagnata che era stata messa a protezione del tubo all’inizio dell’intervento e controllare un’ultima volta il campo residuo con le ottiche angolate laringee

Campo chirurgico 1  Fig. Campo chirurgico dopo cordectomia bilaterale di III Tipo a destra e II tipo a sinistra

Prima di rimuovere il laringoscopio va spento il Laser e poi si procede alla fase di estubazione.

Le complicanze postoperatorie precoci sono estremamente rare ed il paziente va seguito in corsia dal personale infermieristico nelle ore successive all’intervento per controllo della eventuale dispnea ( rara) e per eventuali sanguinamenti ( eccezionali in caso di lesione solo glottica). Il giorno successivo, dopo controllo laringoscopico per scongiurare il rischio di un eccesso di deposito fibrinoso a livello glottico, il paziente viene dimesso con il consiglio di non sforzare la voce .

Nel consenso informato, oltre all’esposizione dei rischi, possibili complicanze e deficit funzionali, va sempre precisato al paziente che l’intervento potrebbe risultare microscopicamente non radicale e necessitare di un ulteriore ampliamento sempre con laserchirurgia endoscopica, così come, laddove intraoperatoriamente la stadiazione riscontrasse controindicazioni alla radicalità endoscopica, potrà essere necessaria una chirurgia open ( laringectomia subtotale / Totale).

 

Bibliografia

M.G.Vigili Il Laser CO2 nella chirurgia laringea. in G,Carlucci, L.Fasanella, O.Cavicchi: Aggiornamenti in Otorinolaringoiatria “How do it” vol 2 Ed Bieffe, Recanati, 2012