LASER CO2 – Allestimento della Sala operatoria

L’utilizzazione delle apparecchiature Laser CO2, comportando emissione di radiazioni diffuse con pericolo di incendio e di danno tissutale agli operatori esterni,

viene classificato secondo le normative vigenti ( CEI EN 60601-2-22, CEI EN 60825-1, CEI 76-6, UNI EN 207-UNI EN 208, UNI EN ISO 11990), in un livello di rischio elevato (classe 4). E’ pertanto indispensabile stabilire dei protocolli operativi per l’ambiente, per il personale e per gli operandi da applicare sempre in ogni tipo di intervento.

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A) Sicurezza ambiente:

– Ridurre al minimo il numero delle persone presenti in sala potenzialmente esposte al raggio.

– Attivare i segnalatori ambientali di funzionamento del laser (luce intermittente o allerta sonoro al di fuori della sala operatoria, targhetta di avvertimento con nota informativa sul pericolo etc..) .

B) Sicurezza del personale

– Test di funzionalità dell’apparecchio prima dell’uso, accendendolo solo in presenza del chirurgo.

– Indossare i dispositivi di protezione oculare omologati per ciascun tipo di laser

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– La strumentista deve indossare i dispositivi di protezione oculare omologati per ciascun tipo di laser e dotati di copertura laterale

– Utilizzare aspiratore per microchirurgia laringea dotato di filtro per fumi laser separato dal circuito aspirante ospedaliero.

– Utilizzare strumentario satinato per ridurre al minimo il rischio di riflessione del raggio laser

 

C) Sicurezza del paziente

– Utilizzare tubi di anestesia protetti con doppia cuffia riempita di liquido ( Tubi laserflex Mallinkrod ®) per evitare rischio di incendio del tubo o combustione/scoppio dei gas anestetici.

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Tubo Laserflex Mallinkrodt ® protetto con doppia cuffia che viene gonfiata con liquidi

 

– Proteggere gli occhi del paziente con occhiali omologati e proteggere con garze bagnate posizionate attorno al laringoscopio il volto del paziente

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– Evitare la presenza di materiale facilmente infiammabile (telini cartacei)

– Assicurarsi che l’anestesista (possibilmente esperto ed addestrato alla chirurgia laser) eviti il protossido di Azoto e riduca la percentuale di Ossigeno ad un massimo del 30% durante tutta la procedura chirurgica

– Assicurarsi di disporre in sala di un valido estintore e avere un protocollo operativo condiviso in caso di evento “fire”.

 

Strumentario indispensabile

Set da microlaringochirurgia tradizionale con Laringoscopio di Kleinsasser modificato per la chirurgia laser CO2 sec Rudert (Storz ®) , possibilmente satinato, cui vanno aggiunti :

Laringoscopio per commissura anteriore sec Rudert (Storz®), per esposizione subglottica sec. Benjamin (Storz®) e Laringoscopio sec Lindholm (Storz®) per esporre epiglottide area aritenoidea-retro-cricoidea. Con tale dotazione anche nelle esposizioni difficili è generalmente possibile operare su tutte le sedi laringee coinvolte.

Pinza da presa con canale aspirativo

Divaricatore della commissura anteriore

Aspiratore dei fumi incorporato nel laringoscopio

Aspiratore coagulatore e/o pinza bipolare endoscopica

Ottiche laringee angolate 0° 30° 70° 120 ° ( indispensabili 0° e 70°)

 

L’Equipe chirurgica dedita ad un intervento laser deve possibilmente essere una equipe dedicata, in cui chirurgo, anestesista e personale conoscano dettagli e procedure della esecuzione di un intervento laser. E’ importante la corretta disposizione degli strumenti nella sala operatoria attorno al paziente, poichè devono essere utilizzati contemporaneamente Laser, Respiratore, Aspiratore tradizionale, Aspiratore dei fumi, Microscopio operatorio, colonna endoscopica dotata di fonte di luce, telecamera e monitor. La posizione degli operatori è quella presentata nella figura sottostante

Foto 5 allestim.sala op Allestimento della sala operatoria : da destra Strumentista e servitore, Laser CO2, Chirurgo, Microscopio, Apparecchio da Anestesia, Colonna Endoscopica . Devono essere presenti 2 aspiratori separati: dei fumi laser e delle secrezioni.

 

Preparazione del campo

Come detto, la sala operatoria va allestita tenendo presenti tutti i requisiti della sicurezza precedentemente elencati. Il paziente va posizionato sul letto operatorio con la testa a filo del letto senza pilet sotto le spalle. Una volta intubato dall’anestesista con il tubo laser protetto e riempite le due cuffie con soluzione fisiologica, si procede alla esposizione della laringe con laringoscopio di Kleinsasser. Se l’esposizione risultasse difficoltosa si suggerisce di flettere leggermente la testa in avanti e di utilizzare i laringoscopi di Rudert, di Benjamin o di Lindholm   sagomati in modo da sollevare la parte anteriore della laringe consentendone l’esposizione . Viene quindi protetto il volto del paziente con una garza bagnata ad avvolgere il laringoscopio stesso.

Il laser che utilizzo abitualmente è lo Sharplan-Lumenis 30 con micromanipolatore Acuspot 712 viene programmato con una potenza   bassa ( 1-3 Watt ) con emissione super pulsata in modalità continua e con un diametro dello spot   di 270 micron. Se la strumentazione prevede l’uso dell’ Acublade i parametri sono preimpostati in modo da ottenere la minor carbonizzazione possibile a fronte di un taglio estremamente preciso. E’ fondamentale, a seconda della lesione che si deve trattare scegliere la morfologia del taglio ( barretta di lunghezza variabile, linea curva vs destra o vs sinistra , punto ). Partendo dal minimo ingrandimento verso ingrandimenti maggiori va regolata sul microscopio la messa a fuoco   assolutamente   precisa del segnale guida, qualunque forma di taglio sia stata scelta. E’ un tempo fondamentale che, se non curato, rischierà di rendere difficoltoso ed impreciso tutti i tempi successivi. Analogamente, prima di iniziare ad utilizzare il laser, bisogna assicurarsi che il microscopio risulti bilanciato e che tutte le frizioni siano regolate in modo da poter consentire di modificare la esposizione con minimi spostamenti. Va sempre inserita una garzina bagnata di soluzione fisiologica entro il laringoscopio sotto al piano glottico, a protezione della cuffia prossimale del tubo.      La garza può essere repertata con un filo, anche se a volte può dare fastidio durante l’escissione .   A questo punto l’intervento può iniziare.