L’agoaspirato dei Noduli della Tiroide: classificazione predittiva del rischio oncologico

I noduli tiroidei costituiscono un problema diagnostico da un lato per la loro elevata frequenza nella popolazione generale, dall’altro perché è relativamente raro che una neoplasia tiroidea maligna manifesti segni clinici sicuramente diagnostici.

La citologia per aspirazione con ago sottile (Fine Needle Aspiration Biopsy FNAB) è una metodica minimamente invasiva che fornisce le informazioni più dirette e specifiche riguardo la natura del nodulo tiroideo, tanto da essere tutt’ora considerata indispensabile nella scelta terapeutica.

Ecografia collo    Agoaspirato Vetrini 1 Vetrini 2

Didascalia 1

l paziente viene disteso su un lettino con il collo scoperto ed iperesteso, mettendo un cuscino sotto il collo. Vengono preparati alcuni vetrini su un apposito piano ed una siringa da 20 ml, sulla quale viene inserito un ago di 21-G o un butterfly azzurro; La siringa viene montata su apposito supporto (CAMECO) che consente di aspirare con una mano sola, mentre l’altra mano può mantenere e muovere l’ago entro il nodulo. Dopo accurata disinfezione dell’area da pungere, preferenzialmente sotto guida della sonda ecografica l’ago viene inserito nella regione anteriore del collo in corrispondenza del nodulo da esaminare; una volta che l’ago risulta posizionato all’interno del nodulo e visibile alla ecografia, si provvede ad aspirare materiale attraverso lo stantuffo della siringa fino a riempire il cono dell’ago. L’ago mantenuto in aspirazione va delicatamente mosso avanti e indietro e inclinato lateralmente per poter campionare cellule rappresentative dell’intero nodulo. Ottenuta la quantità di materiale desiderata, si estrae l’ago e si spruzza il contenuto sui vetrini dove il materiale viene accuratamente strisciato. Successivamente, i vetrini vengono fissati con apposito fissativo per essere poi colorati con il metodo di May-Grumwald-Giemsa o Papanicolaou. La lettura al microscopio viene fatta dal citologo o da anatomopatologo esperto. Il prelievo può essere effettuato anche senza aspirazione con siringa sfruttando il fenomeno della capillarità; questo porta a un minor trauma dei tessuti e ad una migliore qualità degli strisci.

La guida ecografica è sempre auspicabile nell’agoaspirato della tiroide in quanto consente:

a) di prelevare cellule anche da noduli clinicamente non palpabili e quindi non altrimenti esaminabili;

b) di scegliere, in base alle caratteristiche ecografiche, quale nodulo o quale parte di nodulo agoaspirare;

c) di aumentare il potere diagnostico dell’agoaspirato.

Le attuali indicazioni ad eseguire un agoaspirato tiroideo sono:
– noduli palpabili in accrescimento progressivo;
– noduli di diametro inferiore a 10 mm che presentino uno o più caratteristiche ecografiche di sospetto (ipoecogenicità, margini irregolari, vascolarizzazione intralesionale e presenza di microcalcificazioni);
– noduli in soggetti ad alto rischio (familiarità per MEN o carcinoma midollare familiare, carcinoma papillare familiare, anamnesi personale di neoplasia della tiroide, pregressa irradiazione tiroidea).

Lo scopo della FNAB è distinguere i pazienti che devono essere sottoposti a trattamento chirurgico per il loro alto rischio di malignità da quelli che possono essere seguiti nel tempo perché a rischio molto basso.

Secondo le indicazioni della AIT, AME, SIE & SIAPEC-IAP la refertazione descrittiva dell’ esame deve concludersi attribuendo al preparato citologico una classe di rischio ben definita ed identificabile con un codice numerico.

Carcinomi

Classificazione Italiana 2014 della Citologia Tiroidea

Consensus Statement AIT, AME, SIE & SIAPEC-IAP for the Classification and Reporting of Thyroid Cytology

GrigliaGriglia 2

Questa ultima classificazione è stata pubblicata on-line sul Journal of Endocrinological Investigation nel mese di Maggio 2014 ed introduce importanti modificazioni nella categorie TIR1 e TIR3.

Nella TIR1 (“non diagnostico”) sono introdotte tre modifiche:

  1. In presenza di atipie citologiche significative il campione viene incluso in una categoria di sospetto indipendentemente dal numero delle cellule che lo compongono, come nelle classificazioni americana e inglese .
  2. I campioni ottenuti da lesioni cistiche nei quali non si raggiungono i limiti minimi di adeguatezza cellulare sono classificati come TIR1C (cistico). Sono escluse le cisti colloidee, che sono incluse nella categoria TIR2.
  3. In caso di agoaspirati ripetutamente non diagnostici può essere eseguita una biopsia ecoguidata con ago 20-22 G per esame istologico. La procedura si è dimostrata efficace nel ridurre il numero di casi “inadeguati”

La TIR 3 (“indeterminato/proliferazione follicolare”) prevedeva, nella classificazione 2007, l’intervento chirurgico come suggerimento terapeutico. E’ stata ora suddivisa in due sottoclassi:

  1. TIR3A, che prevede follow-up con ripetizione dell’agoaspirato (FNA)
  2. TIR3B, che ha come opzione prioritaria l’exeresi chirurgica. Sono considerati “neoplasia follicolare” (TIR 3B) solo i campioni con elevata cellularità, scarsa o assente colloide e assoluta prevalenza di strutture microfollicolari/trabecolari. Sono inclusi nella sottocategoria TIR3B anche i campioni con alterazioni nucleari suggestive di carcinoma papillifero troppo lievi o focali per includerli nella categoria TIR4.

In un successivo approfondimento verrà illustrata l’esperienza personale sulla correlazione citoistologica presentata al Congresso della Società Italiana di Otorinolaringoiatria tenutosi a Roma nel 2015.

Per ulteriori approfondimenti, sono disponibili articoli ed video ai seguenti link: