La Chirurgia Radioguidata del Linfonodo Sentinella nei Tumori del Cavo orale

Al termine della Linfoscintigrafia che ha evidenziato i linfonodi che drenano la molecola radioattiva dalla sede tumorale, la cute ad essi sovrastante viene marcata con inchiostro indelebile in corrispondenza della sede della captazione della radioattività ottenuta con un probe manuale collimato.

Per consentire un ottimale captazione intraoperatoria dei LS la chirurgia deve essere effetuata al massimo entro 24 ore dal momento della iniezione peritumorale del tracciante .

La fase successiva della procedura avviene in sala operatoria, dove il paziente viene sottoposto all’anestesia generale. L’asportazione transorale del tumore primitivo del cavo orale viene abitualmente fatta prima della ricerca del linfonodo sentinella, onde ridurre la dispersione della radioattività ed il problema dell’ interferenza del segnale proveniente dalla sede di iniezione. Si inizia la ricerca dei LS dal punto di iniezione del tracciante con l’ausilio di una sonda-probe gamma counter.

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Il probe si muove perpendicolare alla cute, poi con decorso orizzontale parallelo ogni paio di centimetri e poi secondo un angolo ortogonale alla direzione iniziale.

I gamma probe più comuni disponibili in commercio utilizzati nella ricerca del linfonodo sentinella   devono avere una elevate sensitività globale   per poter captare fotoni gamma a bassa energia emittenti, come il 99mTc, e richiedono una eccezionale risoluzione spaziale. Le sonde devono essere calibrate in base al particolare tipo di radiofarmaco e dotate di un collimatore che riduca l’angolo di visuale del probe, aumentandone la precisione nel localizzare linfonodi “caldi”. La radiocaptazione si traduce in un segnale sonoro e nel conteggio evidenziato sul display dell’apparecchio.

Rimarcata la sede dei linfonodi da ricercare, viene eseguita una incisione piccola, di circa 2 cm, in corrispondenza del LS se è unico o ad una distanza intermedia fra i   marker cutanei, tenendo conto ovviamente, al fine di una cicatrice più estetica, delle linee di tensione della cute .

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La posizione del linfonodo sentinella viene ripetutamente confermata nelle manovre di dissezione chirurgica, utilizzando la sonda manualmente entro la ferita .

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Per convenzione definiamo Sentinella ogni linfonodo che presenta una radioattività misurata dal probe almeno tre volte superiore a quella di background, testata a livello epatico all’inizio della procedura. Una volta asportati i linfonodi sentinella, la radioattività viene ritestata per ogni singolo linfonodo su una superficie lontana dal campo chirurgico e confermata ex vivo dal probe, confrontandola con quella basale per poter definire il linfonodo come “caldo”.  E’ sempre opportuno riportare i valori di radioattività riscontrati per ogni singolo linfonodo e concordare la denominazione con il patologo. Per ogni livello, il linfonodo sentinella n.1 è quello con la radioattività più alta, il n. 2 quello con il valore immediatamente più basso e così via.

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Al termine della procedura che solitamente dura pochi minuti, data la precisione della radiocaptazione, il campo chirurgico del collo viene   testato   per accertarsi che non siano rimasti nelle sedi viciniori linfonodi radioattivi.

Va precisato che l’intera dose corporea equivalente assorbita dal personale sanitario esposto durante la chirurgia radioguidata è estremamente bassa e che le dosi date ai pazienti sono tali che non viene considerata una controindicazione assoluta neppure lo stato di gravidanza.

Al fine di migliorare l’individuazione dei linfonodi strettamente adiacenti   alle aree di iniezione del tracciante, come   il pavimento orale, ostacolato  dell’ interferenza del segnale proveniente dalla sede di iniezione sui linfonodi vicini ( fenomeno “shine-through”), si vanno affermando nuove tecnologie per la localizzazione del Linfonodo Sentinella che comprendono   metodiche di imaging intraoperatorio in tempo reale con gamma camere portatili, la freehand 3D SPECT, e l’utilizzazione di traccianti fluorescenti e sistemi di videocamere con sensori in grado di registrare fonti di luce fluorescenti.     Sebbene il reale vantaggio clinico sia ancora da dimostrare su un numero di casi elevato, il miglioramento dell’ individuazione spaziale del linfonodo sentinella, la sua direzione e profondità rispetto al probe non possono che portare beneficio alla diffusione della metodica.

 

Bibliografia

Il Linfonodo sentinella nei tumori carvico facciali/Sentinel lymph node biopsy in Head and Neck cancer a cura di M.G.Vigili. Quaderni di Aggiornamento AOOI,2015