La Chirurgia Orofaringea nel Trattamento dell’OSAS

La Chirurgia Orofaringea nel Trattamento dell’OSAS rappresenta il capitolo maggiore nel trattamento chirurgico delle Apnee e del Russamento, in quanto la maggior parte dei pazienti affetti da questa problematica necessita di un tempo chirurgico orofaringeo.

Gli obiettivi che si pone la chirurgia orofaringea sono sostanzialmente i seguenti:

a) ridurre l’ostruzione e substenosi provocata da tonsille ipertrofiche o procidenti nel cavo orofaringeo;

b) rimodellare ugula e palato molle spesso ptosico, ispessito, abnormemente vibrante e responsabile dell’ostruzione dello spazio retrostante il velo

c) irrigidire il palato molle per limitarne le possibilità vibratorie in posizione supina.

Nella grande maggioranza dei casi la chirurgia del palato, condotta su un organo riccamente innervato, in costante movimento durante la deglutizione e la fonazione ed in ambiente sfavorevole per la presenza costante della saliva e dei batteri, presenta un postoperatorio doloroso per una decina di giorni circa. I postumi invalidanti permanenti quali la insufficienza velare, utilizzando correttamente le diverse tecniche chirurgiche, sono assolutamente eccezionali. Sono abbastanza comuni disturbi lievi ma durevoli quali parestesie retrovelari, con senso di corpo estraneo legato alla cicatrice e disturbi disfagici minori.

Sul piano puramente clinico, l’obiettivo chirurgico si può definire raggiunto quando i sintomi che hanno portato il paziente dal medico risultano soggettivamente scomparsi totalmente o almeno ridotti significativamente. Tutti i pazienti sottoposti ad intervento dovrebbero essere rivalutati strumentalmente con polisomnografia almeno 6 mesi dopo la chirurgia. Il parametro più importante, quale indicatore della funzionalità cardiorespiratoria, l’AHI deve essere portato a < di 20 eventi/ora per garantire una buona riduzione del rischio cardiovascolare. Sul piano dei parametri neuropsicologici un valore < 10 della scala di Epworth può considerarsi soddisfacente.

I principali interventi chirurgici utilizzati sono costituiti da:

Tonsillectomia/Tonsillotomia: le indicazioni sono legate al grado di ipertrofia ed al contesto anatomico ostruttivo dell’orofaringe. La preferenza è all’intervento di Tonsillectomia, perché, svuotando interamente la loggia, assicura il massimo del guadagno volumetrico laterale; perché la tonsillectomia consente di liberare i pilastri e disporre di lembi mucosi più ampi e ben autonomizzati e perché spesso le tonsille sono intraveliche, quindi poco adatte alla riduzione volumetrica. Tecnicamente la tonsillectomia può essere eseguita a freddo o con strumenti termici (radiofrequenza al plasma), ma l’importante è la massima conservazione dei pilastri per realizzare lembi mucosi più ampi e meno in tensione e per garantire una miglior tenuta delle suture.

Uvulopalatofaringoplastica (UPPP o UP3)

E’ stato il primo intervento attuato per il trattamento della roncopatia ed ha subito nel corso degli anni numerose varianti e personalizzazioni. Di fatto si tratta di una resezione mio-mucosa circolare del palato molle che include in maniera variabile una trancia di palato molle marginale, l’ugula e parte della loggia tonsillare. Rappresenta ancora l’intervento più attuato tra le procedure orofaringee, soprattutto per le ptosi ed ipertrofie velofaringee più accentuate. Le uniche controindicazioni assolute alla UPPP sono la schisi palatale, il palato breve ed una apertura orale insufficiente. La resezione del palato può essere effettuata con strumenti freddi (bisturi e forbici) o con strumenti caldi (elettrobisturi, radiofrequenza) ma è importante che non ecceda la distanza minima di 2.5 cm dal transitional point, il punto di riflessione fra palato duro e molle, per evitare l’insufficienza velare. Il lembo muscolo-mucoso posteriore viene suturato senza tensioni in modo simmetrico con punti di resistenza mucosa-muscolo-mucosa tipo Donati intrecciati lungo la linea superiore del neopalato, completati con una sutura mucosa-mucosa di affrontamento. Analogamente vengono suturati i pilastri e le logge tonsillari. Dolore e rischio di sanguinamento sono i problemi principali di questo intervento. Una coagulazione accurata con pinza bipolare, l’anestesia di superficie e per infiltrazione postoperatoria ed una accurata attenzione alimentare (cibi semiliquidi freddi) hanno largamente ridotto i fastidi.

Faringoplastica Laterale sec Pang modificata

Il principio di questa tecnica è di isolare il muscolo palato faringeo (posto al di sotto delle tonsille e responsabile della ostruzione faringea laterale) e ruotarlo supero-antero-lateralmente per creare una tensione laterale che innalzi ed allarghi il palato rimuovendo il volume dalla parete laterale. Una riduzione parziale o totale dell’ugula viene generalmente associata. Personalmente attuiamo la modifica introdotta da Sorrenti (2013) che ha eliminato l’incisione della mucosa palatale, prevista dalla tecnica originale, ed ha proposto che il lembo muscolare palatofaringeo venisse introdotto a cielo coperto in un tunnel ricavato nello spessore del palato. Il muscolo palatofaringeo deve essere ancorato con un filo di sutura “all’hamulus pterigoideo” e non più la muscolatura del palato molle (come descritto nella pubblicazione originale di K. Pang e B. T. Woodson del 2007). L’intervento si dimostra efficace e ben tollerato.

Faringoplastica anteriore

Si basa sulla creazione di un lembo mucosale palatale rettangolare i cui angoli superiori sono localizzati vicino all’hamulus pterigoideo. Le dimensioni del lembo da asportare, mucoso e sottomucoso, sono circa 10-12 mm al centro del palato molle tra il confine del palato duro e la radice dell’ugola. La prima sutura muscolare, continua, inizia dall’hamulus di un lato e prosegue trazionando in alto il bordo inferiore della resezione palatale fino a fissarsi all’amulus pterigoideo controlaterale. Una sutura sottomucosa continua fra i bordi del lembo palatale asportato completa la chiusura.                                 .                                                                                  Al fine di stabilizzare il palato molle e ravvicinare i lembi della resezione palatale recentemente Salamanca e coll. hanno proposto di utilizzare i fili barbed che assicurano una stabilizzazione della sutura senza nodi. Al termine dell’intervento il palato molle risulta accorciato e tirato in avanti, aumentando la distanza con la parete faringea posteriore. L’indicazione è un pattern di vibrazione/ostruzione orofaringea con collasso antero posteriore.

Tecnica delle tende a pacchetto” (“Roman Blinds Technique”)

Questo intervento ideato da Mantovani nel 2011 si basa su tre concetti innovativi:

1) rispetto dell’integrità delle strutture fibromuscolari del palato e della faringe che non vengono pertanto né sezionate né tantomeno asportate;
2) utilizzazione di appigli saldi, costituiti da strutture anatomiche ossee e fibrose (spina nasale posteriore, periostio ed aponeurosi palatali, hamuli pterigoidei e rafi pterigomandibolari, come punti di attacco di una tensostruttura tridimensionale creata in seno ai tessuti fibromuscolari del palato e della faringe per ridurne la collassabilità;
3) impiego di materiale di sutura del tutto innovativo e mai utilizzato in precedenza nella chirurgia del distretto orale e faringeo: le “barbed sutures”, ovvero fili di sutura “autobloccanti” che, grazie alla presenza di speciali spicule scolpite lungo la loro parete, sono in grado di agire sui tessuti in modo assai omogeneo e senza necessità di essere annodati.

Con questo intervento, l’eccessiva collassabilità del velo palatino e delle pareti faringee corrispondenti viene corretta creando nel loro interno (e precisamente in seno alla loro componente fibro-muscolare) un incremento della tensione strutturale mediante una trama di fili autobloccanti connessi a specifici appigli solidi circostanti. Questi fili sono destinati ad essere riassorbiti completamente nel giro di sei mesi e le reazioni fibrocicatriziali che si sviluppano in seno ai tessuti fibromuscolari strutturalmente modificati dall’intervento, sono destinate a consolidare nel tempo i risultati. Le complicanze e sequele disfunzionali risultano praticamente assenti e l’intervento è ripetibile.

Bibliografia
– C.Vicini : Chirurgia della Roncopatia, Eureka ed. 2007
– K.Pang e T.Woodson Expansion sphincter pharyngoplasty: A new technique for the treatment of obstructive sleep apnea Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2007) 137, 110-114
-F. Salamanca et al. Barbed anterior pharyngoplasty: an evolution of anterior palatoplasty. ACTA otorhinolaryngologica italica 2014;34:434-438

 

Per ulteriori approfondimenti si possono consultare anche i seguenti link:

Videoarticoli:

Tonsillectomia con Radiofrequenza al plasma (Coblator)

Uvulopalatoplastica Laser Assistita (LAUP)

Sleep Endoscopy : selection of cases

Articoli:

Vitamina C per il dolore dopo chirurgia per OSAS

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Approfondimenti:

L’uso del Laser nella chirurgia delle Apnee notturne (OSAS)

Questionario Apnee Epworth Sleepiness Scale

Questionario Apnee American Academy of Sleep

Apnee notturne. Valore della polisomnografia