Indicazioni alla Tonsillectomia in età pediatrica

Le tonsille palatine costituiscono il primo tessuto immunocompetente che viene a contatto con microorganismi esogeni e di conseguenza risultano comunemente affette da patologia infettiva.

Sebbene negli ultimi anni vi sia stata una considerevole riduzione dei casi operati (oltre il 75% in meno rispetto agli anni 70’), tutt’ora negli USA come in Italia la tonsillectomia rappresenta l’intervento più frequentemente eseguito in età pediatrica.

L’indicazione chirurgica viene posta dopo aver espletato un iter diagnostico che comprende nella maggior parte dei casi:

  • Accurata anamnesi sulle frequenza e natura degli episodi di tonsillite e sui sintomi correlati (apnea, disfagia, adenopatie latero cervicali, apnee , febbre etc);
  • Esame obiettivo completo dei distretti ORL con spremitura tonsillare e fibrorinoscopia con fibroscopio flessibile per valutazione delle adenoidi;
  • Esami ematochimici per studio indici di flogosi (Emocromo-TAS-VES-Proteina C reattiva, esame urine;
  • Tampone tonsillare con antibiogramma, che deve essere eseguito preferenzialmente dallo specialista otorinolaringoiatra con campione prelevato dal core tonsillare e non dal faringe, con spremitura tonsillare stessa;
  • Studio polisomnografico se sono presenti apnee ostruttive;
  • Rx grafia dell’epifaringe, esclusivamente se non sia stato possibile valutare l’ipertrofia tonsillare con la fibrorinoscopia.

Solo dopo l’espletamento di questo iter e dopo il fallimento della Terapia medica viene posta indicazione alla tonsillectomia.

A) Tonsilliti Recidivanti

Tonsille placche

E’ stata per anni l’indicazione principale. Restano validi i criteri di Paradise e coll, ( più di 5 episodi /anno o più di 4 episodi l’anno per 2 anni consecutivi oppure 4 episodi l’anno accompagnati da uno o più dei seguenti sintomi: febbre 38° °C., essudato tonsillare (placche), disfagia dolorosa, eritema nodoso, adenite latero cervicale, esame colturale ripetutamente positivo per Streptococco beta emolitico. Solo dopo il fallimento di cicli di terapia medica con antibiotici, ed immunostimolanti, è corretto effettuare la tonsillectomia nell’infanzia per episodi infettivi ricorrenti.

B) Ipertrofia Adeno-Tonsillare

Ipetrofia tonsille

E’ l’indicazione meno discussa. Interessa prevalentemente i bambini fra 2 e 4 anni e, se l’ipertrofia è di notevoli dimensioni, può essere responsabile della sindrome apnoica infantile, vale a dire una alterazione del ritmo respiratorio capace di determinare, se protratta, anche gravi conseguenze. L’ostruzione respiratoria si manifesta tipicamente in decubito supino, con respirazione faticosa e rumorosa, russamento notturno, apnee ostruttive con cianosi, ipossia ed ipercapnia. Se queste manifestazioni colpiscono bambini con infezioni tonsillari recidivanti ed ipertrofia adenoidea, incidono sullo stato generale, con ritardo ponderale, sonnolenza diurna, enuresi ed in casi gravi segni di ipertensione polmonare, acidosi metabolica e policitemia. Sono descritti casi in cui questa grave ostruzione è correlata con la sindrome della morte infantile improvvisa. E’ sempre opportuno uno studio polisomnografico notturno, che nei casi gravi rivela un AHI (indice di apnea –ipopnea) > di 30 pause respiratorie per ora di sonno.

Conseguenze meno gravi, ma comunque importanti delle ipertrofia adenotonsillare nell’infanzia, sono: disfunzione tubarica con otite media secretiva ricorrente ed ipoacusia trasmissiva; malformazioni facciali e malocclusione con alta incidenza di crossbite, sviluppo ogivale e stretto del palato.

C) Profilassi della Malattia Reumatica

Tonsille placche 2

E’ noto come in alcuni casi relativamente rari una angina streptococcica (Streptococco Beta emolitico di gruppo A) può indurre la comparsa di un reumatismo articolare acuto diffuso, di una nefropatia acuta o di una valvulopatia cardiaca. Queste alterazioni sono provocate dalla formazione di Immunocomplessi (auto anticorpi) che precipitando su alcuni tessuti danno attivazione al Complemento e provocano un danno metafocale. Il dosaggio degli anticorpi circolanti contro lo Streptococco Beta emolitico di Gr A (TAS) non costituisce di per sé un indice di gravità o di rischio di sviluppare la malattia Reumatica, ma ci fornisce comunque il dato indiretto della persistenza dello Streptococco nell’organismo e della stimolazione ripetuta del sistema immunitario. La flogosi acuta della tonsilla palatina, nel cui contesto può permanere lo Steptococco, può riattivare malattia e pertanto, laddove fallisca la terapia antibiotica penicillinica e permanga un TAS elevato (> 400 UI)   vi è indicazione alla tonsillectomia. La tonsillectomia ha indicazione ancora più forte nei pazienti con malattia reumatica cardiaca, in cui la profilassi anti streptococcica non possa essere mantenuta con sicurezza.

 

Quando effettuare la tonsillectomia nell’adulto? La risposta nella pagina di aggiornamenti della prossima pubblicazione.

 

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Apnea e faringite: benefici a breve termine della tonsillectomia in età pediatrica http://www.mauriziovigili.it/apnea-e-faringite-benefici-a-breve-termine-della-tonsillectomia-in-eta-pediatrica/