Il ruolo della Medicina Nucleare nella biopsia del linfonodo sentinella nei tumori del cavo orale

Alla fine degli anni ’80, Donald Morton propose il concetto innovativo di lymphatic mapping e la biopsia del linfonodo sentinella (LS) usando un colorante, il Blue dye, che veniva iniettato durante l’intervento chirurgico in sede peritumorale.

Il Blue passa lungo i vasi linfatici che drenano il tumore. Dieci minuti dopo l’iniezione eseguendo un’incisione ed una dissezione lungo la traccia del colorante viene asportato il primo linfonodo   diventato blue ( il LS): è quello che ha la maggiore probabilità di contenere eventuali cellule metastatiche provenienti dal tumore e dirette verso quel bacino linfatico. Questo approccio ha però dimostrato una bassa efficienza nei tumori cervico-facciali, perché il blu attraversa i vasi linfatici troppo rapidamente e si accumula in linfonodi di seconda o terza schiera, rendendo difficoltosa l’identificazione del primo linfonodo sentinella.

Foto medicina nucleare 1      Nel 1993 Alex e Krag descrissero una tecnica che utilizzando una iniezione perilesionale di radio colloidi consentiva poi l’identificazione dei linfonodi sentinella usando intraoperatoriamente una sonda -probe che rilevava la radioattività drenata dalla sede tumorale.

Oggi si utilizza prevalentemente ancora lo stesso sistema, con alcuni perfezionamenti consentiti dai progressi della tecnologia.

L’esame viene effettuato preferenzialmente lo stesso giorno dell’intervento chirurgico in cui verrà asportato il tumore del cavo orale. Le particelle utilizzate per l’iniezione peritumorale in Europa sono i nanocolloidi di albumina umana (nanocoll-Tc99m) che hanno una dimensione di <80 micron. La loro dimensione è importante,   in quanto le particelle molto piccole migrano più velocemente attraverso i linfatici, senza fermarsi nei linfonodi . I nanocolloidi e sono fagocitati dai macrofagi contenuti nei linfonodi, rimanendovi intrappolati. Negli USA dal 2013 viene utilizzata una nuova molecola il tilmanocept-Tc99m (Lymphoseek ®) che ha una dimensione di 7 micron ed un legame selettivo per i recettori del mannosio (CD206) localizzati sulla superficie dei macrofagi e delle cellule dendritiche contenute nei linfonodi. I risultati sembrano essere molto promettenti e presto sarà disponibile anche in Europa.

La tecnica di iniezione ha un grosso impatto sui tempi e sulla qualità dell’imaging nel lymphatic mapping. Noi consigliamo 4 iniezioni superficiali intorno al tumore, perché nello stroma sub epiteliale vi è un’alta concentrazione di capillari linfatici, che offrono una larga superficie di assorbimento ed un più rapido drenaggio linfatico del tracciante, con una migliore identificazione del LS in tempi rapidi. Normalmente, se la tecnica di iniezione è corretta, il bacino linfatico può essere identificato in meno di 5 minuti. Non necessitano particolari preparazioni per la procedura.   Nei tumori del cavo orale, dopo anestesia locale con lidocaina spray 10%, si iniettano dosi di 50-80 MBq, disciolte in piccoli volumi (0,4 mL) di soluzione fisiologica. La dose di radiofarmaco iniettata minima è non vi è alcun pericolo di danno ne’ per il paziente, ne’ per i medici ed il personale infermieristico che viene a contatto .

L’acquisizione scintigrafica inizia immediatamente dopo l’iniezione del tracciante. La posizione del paziente alla scintigrafia rispecchia quella della sala operatoria.

Foto medicina nucleare 2    Foto medicina nucleare 3

Immagini dinamiche con gamma camera in anteriore /laterale possono essere acquisite nei primi 5-20 minuti dopo l’iniezione e ci consentono di visualizzare la vie di drenaggio linfatico di ciascun paziente, permettendo così di distinguere i linfonodi sentinella che ricevono la linfa direttamente dal tumore, dai linfonodi di seconda schiera che ricevono la linfa da altri linfonodi.

Foto medicina nucleare 4   Fig. 1: La scintigrafia mostra il punto d’iniezione del tracciante, tre LS al I e III livello del collo e due linfonodi di seconda schiera (che ricevono la linfa da altri linfonodi) situati ai livelli più bassi del collo. (da G.Trataglione)

Foto medicina nucleare 5   Fig. 2: la scintigrafia mostra il punto d’iniezione del tracciante, le vie di drenaggio linfatico e due LS in un paziente con SCC della lingua.

 

Quando il linfonodo sentinella è visibile si interrompe l’acquisizione dinamica e si acquisiscono immagini statiche per marcare sulla pelle le aree corrispondenti ai linfonodi evidenziati.

L’acquisizione SPECT/CT utilizzata in molti centri   consente   una migliore

localizzazione anatomica, permettendo una stima più dettagliata della sede anatomica e della profondità del linfonodo.

Un   fattore importante da considerare è la scelta di un intervallo breve tra la scintigrafia e la chirurgia radioguidata. Infatti con il passare delle ore aumenta la radioattività nei linfonodi di seconda e terza schiera, si espande il tracciante nella sede d’iniezione aumentando il segnale di fondo e rendendo difficoltosa l’individuazione dei linfonodi del primo livello del collo con la sonda gamma-counter.      Per queste ragioni   consigliamo un protocollo in giornata singola, con un breve intervallo tra l’iniezione del tracciante e la chirurgia (mediamente 4 ore) . Così si ottiene una migliore corrispondenza tra l’imaging preoperatorio e la chirurgia radioguidata, un più alto count-rate al momento dell’intervento e si facilita la dissezione dei linfonodi piccoli o profondi.

Nuove tecnologie come la 3D navigation, che consentono di ottenere un imaging SPECT in sala operatoria, possono aiutare il chirurgo nell’identificazione intraoperatoria di linfonodi. Ancora da definire è il ruolo della Indocyanine green che utilizza appunto un tracciante fluorescente per rendere più visibile intraoperatoriamente il linfonodo. Al momento la migrazione rapida dell’indocianina verso i linfonodi di seconda e terza schiera, rende ancora troppo difficoltosa l’identificazione intraoperatoria del primo SN.

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L’evoluzione tecnologica è volta comunque a rendere sempre più identificabile e visibile il linfonodo sentinella al chirurgo che ne effettua l’asportazione.

 

Bibliografia

 

  1. Tartaglione G, Vigili MG, Rahimi S, Celebrini A, Pagan M, Lauro L, Al-Nahhas A, Rubello D. The impact of superficial injections of radiocolloids and dynamic lymphoscintigraphy on sentinel node identification in oral cavity cancer: a same-day protocol. Nucl Med Commun. 2008 Apr;29(4):318-22.

 

  1. Vigili MG, Tartaglione G, Rahimi S, Mafera B, Pagan M. Lymphoscintigraphy and radioguided sentinel node biopsy in oral cavity squamous cell carcinoma: same day protocol. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Feb;264(2):163-7.

 

  1. G.Tartaglione, M.Pagan, V Bernabucci: Il ruolo della Medicina Nucleare nel Lymphatic

mapping per la biopsia del Linfonodo Sentinella nei Tumori del Cavo Orale in Il Linfonodo

sentinella nei tumori carvico facciali/Sentinel lymph node biopsy in Head and Neck cancer a

cura di M.G.Vigili. Quaderni di Aggiornamento AOOI, pg. 47-56, 2015