Il Linfonodo Sentinella nei Carcinomi Squamosi del Labbro

Il Carcinoma a Cellule Squamose (CCS) del labbro rappresenta il 2% circa di tutti i tumori del distretto cervico-facciale ed il 25-30 % dei tumori del cavo orale.

Il sesso maschile ha una netta predominanza (95%) e dopo i 75 anni il rischio di malattia aumenta di 35 volte.

Data la localizzazione, il carcinoma del labbro è generalmente diagnosticato in fase precoce e l’incidenza di metastasi ai linfonodi del collo è globalmente scarsa (di media intorno al 10%); tuttavia, come per i carcinomi del cavo orale, la metastasi linfonodale rappresenta un fattore prognostico sfavorevole: se la sopravvivenza a 5 anni dei tumori labiali in I e II stadio si aggira intorno al 90%, la presenza di metastasi latero cervicali la abbassa al di sotto del 50%. Questo dato enfatizza l’importanza del trattamento dei linfonodi come un fattore decisivo nel controllo di questa patologia. Il trattamento del collo in assenza di adenopatie clinicamente e radiologicamente evidenti è tutt’ora controverso. Poiché il rischio di micrometasatasi è stimato fra 8 e 20%, uno svuotamento d’elezione od un trattamento radioterapico vengono considerati un overtreatment in una percentuale di pazienti superiore all’80%. D’altro canto una politica di “wait and see” può comportare un grave ritardo nel trattamento delle micrometastasi.

Lo studio del linfonodo sentinella, metodica già consolidata nel trattamento del carcinomi della mammella e dei melanomi e validato anche nei tumori del cavo orale, si basa sull’assunto che ”Il linfonodo sentinella è quel linfonodo che riceve il drenaggio linfatico direttamente dal tumore” e se il linfonodo sentinella è libero da metastasi, lo sono, a maggior ragione, anche tutti quelli a valle rispetto alla sua posizione. La metodica consente di identificare i linfonodi con micrometastasi, permettendo una stadiazione accurata dello stato linfonodale che risparmi alla maggior parte dei pazienti uno svuotamento inutile, ma consenta di intercettare e trattare precocemente il collo in caso di metastasi occulte.

La procedura è nota: un esame linfoscintigrafico dinamico, effettuato lo stesso giorno dell’intervento, è in grado di evidenziare chiaramente il drenaggio linfatico dalla sede del tumore ai linfonodi cervicali di ciascun paziente.

Primo riquadro

Studio linfoscintigrafico a 5 e 15 minuti dall’iniezione del Nanocol® nell’area peritumorale (area rossa più grande) in un caso di carcinoma del labbro in sede commissurale. A sin. si vede chiaramente il primo linfonodo sentinella al I livello. Dopo alcuni minuti (dx) la radioattività si estende ad un linfonodo del II livello.

L’identificazione intraoperatoria del linfonodo radiomarcato avviene con sonda radioguidata con estrema precisione.

Laser operazione

Ricerca del linfonodo sentinella con sonda Neoprobe

Il linfonodo sentinella asportato viene sottoposto all’esecuzione di un protocollo istopatologico molto dettagliato, con svariate sezioni, colorate alternativamente con E-E ed esame immunoistochimico utilizzando anticorpi anti-citocheratine (AE1/AE3). Anche la presenza di cellule tumorali isolate (ITC) e le micrometasi vengono intercettate.

Gli studi sui Tumori del labbro e linfonodo sentinella riportati nella Letteratura sono relativamente scarsi. Nella quasi totalità dei casi ( 98.2%) la biopsia del linfonodo sentinella è stata effettuata con successo. L’upstaging, vale a dire il reperimento di linfonodi con micrometastasi, è stato del 9.2% dei casi. I casi con linfonodo sentinella positivo sono stati sottoposti a svuotamento latero cervicale entro 20 giorni dalla biopsia linfonodale. Nei casi con biopsia del linfonodo sentinella negativa è stato evitato uno svuotamento latero cervicale inutile (91%) e non viene riportato in letteratura alcun caso di comparsa tardiva di una metastasi nei linfonodi del collo.

La nostra esperienza, in parziale contrasto con quanto presentato nella letteratura, non ha    evidenziato micrometastasi, probabilmente per una diversa selezione dei casi a rischio.

Quello della selezione dei casi è in effetti il vero problema. Essendo comunque una metodica costosa (linfoscintigrafia, probe, esami istopatologici), l’utilizzo deve essere limitato ai casi considerati a rischio di metastasi. Nei tumori del labbro, il rischio di metastasi linfonodali è strettamente legato alle dimensioni del tumore primitivo (T3-T4), al grado di differenziazione, allo spessore di infiltrazione tumorale (>4 mm) ed alla sede mucosa, piuttosto che solo cutanea; prevale nei tumori del labbro superiore ed in quelli che coinvolgono la commissura labiale (23%).

Cicatrici

Carcinoma squamoso del labbro che interessa la commissura labiale dx.

E’ unicamente in questi casi che va effettuata la biopsia del Linfonodo sentinella.

La metodica si presenta molto sensibile, in grado di intercettare il linfonodo sentinella praticamente sempre, di semplice attuazione, con la necessità di una learning curve di almeno 10 casi per ottenere risultati ripetibili, considerando che si tratta di coordinare e standardizzare il lavoro di tre equipe, medico nucleare, chirurgo e istopatologo, che devono condividere il processo e lavorare in pieno accordo.

 

Bibliografia

M.G.Vigili, A.Caggiati, C.Potenza, G .Tartaglione, S.Rahimi : Il linfonodo Sentinella. in: I Tumori Cutanei Maligni di interesse ORL a cura di L.D’Ottavi , XXXIII Convegno di Aggiornamento AOOI, Ott. 2009.

 

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