I Tumori Cutanei Epiteliali Cervico Facciali

Tumori cutanei

I Tumori Cutanei Epiteliali Cervico Facciali (I parte)I tumori cutanei nel loro complesso costituiscono la neoplasia maligna più comune, colpendo ogni anno più di 3 milioni di nuovi soggetti negli USA.

E’ un gruppo eterogeneo di neoplasie, costituito per il 90-95% da epiteliomi, per il 5% dei melanomi e per l’1% da neoplasie rare.

Il gruppo maggiore, costituito dagli epiteliomi, origina dai cheratinociti dell’epidermide ed è costituito per il 75% dall’istotipo basocellulare (basalioma) e per il 15% dai carcinomi squamocellulari.

Il rapporto M/F è 2-3:1.

Come ampiamente noto, queste neoplasie sono caratterizzate da notevoli differenze epidemiologiche, demografiche e clinico prognostiche, attribuite al diverso contenuto di melanina nelle varie etnie.

Si è assistito comunque negli ultimo 20 anni ad un progressivo aumento dei tumori cutanei  soprattutto quelle  di origine epiteliale, in particolare nei soggetti di razza bianca, pelle, capelli ed occhi chiari.

I motivi sono legati all’allungamento della vita media, alla maggiore esposizione alla luce ed alle modificazioni ambientali, ma si ha ragione di credere che queste neoplasie siano ancora ampiamente sottostimate.

Una eccessiva o protratta esposizione al sole in giovane età, la pelle chiara contribuiscono alla patogenesi dei tumori cutanei.

Le radiazioni Ultraviolette, specificatamente quelle UV-B della luce solare, promuovono la oncogenesi danneggiando il DNA cellulare.

Esistono anche fattori ereditari noti (storia familiare di melanoma) e alcune sindromi genetiche che giocano un ruolo favorente lo sviluppo dei tumori cutanei.

La sede cervico facciale raccoglie circa l’80% dei carcinomi cutanei, risultando fra le aree più esposte alla luce solare.

Data la complessità anatomica  e la  importanza morfo-funzionale di questo distretto anatomico, una diagnosi tardiva, vale a dire neoplasie ampie, infiltranti, estese a labbro, occhio naso orecchio, comportano sovente interventi ampiamente demolitivi, mutilanti, gravati da un elevato tasso di recidive e da esiti funzionali  invalidanti.

I carcinomi cutanei della testa e del collo hanno un maggiore rischio  di estensione e di recidiva.

Il rischio è maggiore nei pazienti con storia clinica di pregresso tumore maligno della pelle, età avanzata, difficoltà ad abbronzarsi, elevata esposizione al sole nel corso della vita, pregressa radioterapia, immunosoppressione.

All’esame clinico si presentano classicamente come lesioni papulari che possono ulcerarsi invadendo i tessuti circostanti (“rodent ulcer).

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Esempi di  carcinomi cutanei del volto iniziali (in alto) ed estesi (in basso) (foto MG Vigili)

I parametri utili per una diagnosi di malignità sono:

  • lo spessore palpabile
  • la diffusa infiltrazione
  • l’indurimento dei margini
  • la scarsa demarcazione dei bordi
  • la tensione
  • l’infiammazione

L’identificazione di una lesione sospetta all’esame obiettivo deve sempre essere sottoposta a indagine bioptica.

Esiste una difficoltà  di diagnostica differenziale fra diverse forme per cui la percentuale di conferma oscilla fra 43 e 57% per i basaliomi e intorno al 75% per i carcinomi squamocellulari.

Solo l’esame istologico definitivo dopo l’escissione è in grado di definire la diagnosi completa.

I pattern di crescita istologica del carcinoma basocellulare comprendono i seguenti tipi:

  • superficiale
  • nodulare
  • infiltrativo
  • morfeaforme
  • metatipico (o basosquamoso)

di cui gli ultimi tre rappresentano le forme più aggressive.

Il ruolo delle tecniche di Imaging, TC RM ed Ecografia ad alta frequenza, sono importanti nella definizione spaziale e nella stadiazione loco regionale, oltre che nel follow up di lesioni cutanee focali o diffuse.

L’incidenza di metastasi linfonodali è bassa nei carcinomi basocellulari (0.00208-0.01%), relativamente più alta nei carcinomi squamo cellulari (intorno al 5%), anche se aumenta considerevolmente nei gruppi a rischio come per esempio nelle recidive estese o insorte su tessuto cicatriziale, dove raggiunge il 37%.

Qualsiasi sospetto clinico di metastasi linfonodali esige un approfondimento di indagine con Ecografia- TC con mdc e FNAB su guida ecografica per poter programmare insieme al tempo demolitivo su N anche un eventuale svuotamento latero cervicale.

L’utilizzo della metodica del Linfonodo sentinella è praticabile in questa patologia anche se i dati sono abbastanza limitati e talora contrastanti.

Il vero problema sono le indicazioni.

Dalla disamina della Letteratura sui casi di linfonodo sentinella positivo emerge come un tumore superiore a 2 cm di diametro comporti un aumento del rischio di sviluppare metastasi 3 volte superiore rispetto a tumori piccoli. Importante è anche lo spessore di infiltrazione tumorale (DOI Depth of invasion) dove il cut-off è stimato >/= a 6 mm, oltre alla infiltrazione perineurale ed alla invasione vascolare.

Se l’escissione chirurgica costituisce il gold standard del trattamento con percentuali di guarigione che sono intorno al 98% per i basaliomi e >90 % per i carcinomi squamocellulari, fondamentale è la radicalità della asportazione.

Studi che hanno esaminato attentamente dal punto di vista istologico i basaliomi escissi hanno evidenziato una irregolare ed imprevedibile estensione del tumore al di la dei margini macroscopici, con un progressivo decremento dal 25% al 5% se i margini venivano allargati da 2 a 4 mm.

La profondità di escissione è un problema unicamente per le sedi di orecchio e naso, dove minore è la rappresentatività del tessuto sottocutaneo in quanto la cute è strettamente aderente alla cartilagine od alle ossa.
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Per i carcinomi squamosi dove l’escissione incompleta si associa ad un elevato tasso di recidive locali e di metastatizzazione linfonodale locoregionale, per lesioni superiori a 2 cm il margine di escissione deve non essere inferiore a 10/15 mm dalla lesione visibile.

Per lesioni più grandi di 5 cm sono necessarie la valutazione intraoperatoria dei margini al congelatore o con la tecnica di Mohs (processazione  con  frozen section  di tutti i margini circonferenziali alla escissione riallargamento fino ad ottenere margini liberi).

Nel prossimo approfondimento le tecniche di chirurgia ricostruttiva utilizzate sulle lesioni cutanee del volto.

Estensione della resezione e ricostruzione nei tumori dello scalpo. A -Tumore esteso alla galea: escissione fino al pericranio; B – Tumore esteso al periostio Escissione splittando la parte esterna del tavolato osseo esterno, C-Tumore che invade l’osso. Craneictomia con o senza escissione durale.  DA Jatin Shah Head and Neck Surgery and Oncology V Ed, pg 39

 

BIBLIOGRAFIA
– Scalp and Skin  cap 3  pg 27-78 da Jatin Shah Head and Neck Surgery and Oncology V Ed, 2020
– I Tumori cutanei maligni di interesse ORL a cura di Luigi D’Ottavi Atti XXXIII Convegno Nazionale  di Aggiornamento AOOI 2009

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

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