Fistola oro antrale (Comunicazione oro-naso-sinusale)

Fistola oro antrale prof

Fistola oro antrale (Comunicazione oro-naso-sinusale). Le comunicazioni oro-naso-sinusali sono comunicazioni patologiche tra la cavità orale ed il seno mascellare e/ o le fosse nasali.

Sono relativamente rare, nella maggior parte dei casi iatrogene, secondarie generalmente ad una estrazione dentaria (avulsione I molare, II premolare superiore, trattamenti endocanalari, ma anche posizionamento di impianti).

Anche i tumori naso sinusali nella loro crescita espansiva possono causare una fistola oro-sinusale.

Anatomicamente la zona di debolezza del pavimento sinusale è a livello dei recessi alveolari, corrispondenti alle radici dentarie dei cosiddetti denti antrali (II premolare, I e II molare) dove le radici di questi denti sono separate dalla cavità sinusale solo da un sottile strato di tessuto osseo spongioso.

La contaminazione batterica secondaria alla fistola oro sinusale può condurre alla comparsa e persistenza di sinusiti croniche e ritardi di cicatrizzazione .

 

FISTOLA ORO ANTALE: SINTOMI

Uno dei primi segni è la presenza di bolle d’aria a livello dell’alveolo dopo avulsione dentaria.

Successivamente il paziente riferisce passaggio attraverso il naso di cibo o liquidi nell’atto delle suzione; oppure un passaggio d’aria orale quando soffia il naso. Possono instaurarsi sinusiti monolaterali ricorrenti con fuoriuscita nel cavo orale di secrezioni mucopurulente.

 

FISTOLA ORO ANTALE: DIAGNOSI

L’esame clinico della cavità orale ed una rinoscopia sono fondamentali. Se la fistola non è immediatamente evidente, la manovra di Valsalva permette di evidenziare la perdita di aria attraverso l’alveolo dentario.

Si può con prudenza effettuare un sondaggio della fistola con una curette, un sondino di aspirazione sottile (blu) od uno stiletto smusso.

La rinoscopia con fibra ottica permette di escludere la presenza di neoplasie, o di effettuare in caso di sospetto biopsia mirata od esame batteriologico colturale se ci sono secrezioni purulente.

Gli esami radiologici indispensabili sono:

RX Ortopanoramica che permette di valutare lo stato della dentatura.

TAC seni paranasali senza mdc nelle proiezioni assiale, coronale e sagittale per evidenziare sede ed ampiezza della comunicazione oro-sinusale, l’entità e qualità dell’osso e della mucosa sovrastante e la eventuale presenza di corpi estranei di origine dentaria o strumentale.

 

FISTOLA ORO ANTALE: TERAPIA

Il trattamento deve essere multidisciplinare in collaborazione fra otorinolaringoiatra e odontoiatra e dipende dall’estensione, diametro della fistola, dal tempo di insorgenza e dallo stato della mucosa e del seno mascellare.

Le fistole inferiori a 3 mm tendono a chiudersi spontaneamente.

Se il trattamento immediato della comunicazione oro-antrale creatasi durante una avulsione viene effettuato direttamente dall’odontoiatra, di pertinenza otorinolaringoiatrica è il trattamento chirurgico della fistola consolidata.

L’obiettivo è quello di garantire la corretta ventilazione del seno mascellare, di asportare l’osso patologico e l’epitelio danneggiato perifistolare e creare, se possibile, una doppia chiusura ricostruendo il piano mucoso sinusale e gengivale.

Sotto copertura antibiotica sistemica (generalmente Amoxixillina+Ac Clavulanico) iniziata almeno 10 gg prima dell’intervento, si procede in anestesia locale ad incisione con bisturi freddo della mucosa vestibolare intorno alla fistola con ampio scollamento della faccia anteriore del seno mascellare con scollatore di Joseph.

Va poi trattata l’osteite mediante asportazione del tessuto granulomatoso a livello della mucosa e del fondo sinusale, curettage e fresatura dell’osso infetto fino ad ottenere osso sano sanguinante.

Questo tempo chirurgico viene completato con lavaggi abbondanti con soluzione fisiologica e betadine del seno mascellare.

Se nel seno sono presenti polipi, corpi estranei (spesso il materiale della otturazione canalare) va fatta una chirurgia endoscopica del seno mascellare con allargamento dalla antrostomia naturale.

La chiusura della comunicazione oro antrale avviene mediante rotazione di lembi di vicinanza.

 

Fistola-oro-antrale-1

  • lembo mucoperiostale trapezoidale di guancia : a partire dai margini anteriori e posteriori vestibolari del difetto osseo si realizzano due incisioni divergenti attraverso la mucosa ed il periostio verso la base della cerniera vestibolare. Il lembo è sollevato e mobilizzato e la chiusura è realizzata senza tensione con punti staccati 3-0 di Vicryl ad almeno 5 mm dai margini della fistola . La sutura piò essere rinforzata con colla di fibrina.

 

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  • Lembo di velo palatino, peduncolato sulla arteria palatina . Il lembo è prelevato a tutto spessore mucoperiosteo per una lunghezza di 3-4 cm con ampia base di impianto posteriore per una largherzza di 1.5-1.8 cm., incidendo a 5 mm dalla gengiva palatina . Il lembo è dissecato dall’avanti all’indietro La rotazione laterale è agevole e la fissazione è a punti staccati con vicryl 3-0.

 

 

  • Lembo con bolla del Bichat. Dopo aver realizzato un lembo mucoperiosteo trapezoidale orale , si esegue una incisione verticale di 1 cm del periosteo posteriormente al processo zigomatico per esporre il tessuto adiposo della bolla che viene poi fatto avanzare fino a ricoprire la fistola fissandolo con punti staccati . L’epitelizzazione richiede 2-3 settimane .
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    BIBLIOGRAFIA
    J.Lerat, K.Aubry, J.Brie, A-F.Perez, S.Orsel, J.-P.Bessede Comunicazioni orosinusali EMC otorinolaringoiatria vol III 20-480-M-10, 2011 Elsevier Masson SAS, Paris
    R.Breheret Comunicazioni orosinusali EMC otorinolaringoiatria   20-480-M-10, 2014 Elsevier Masson SAS, Paris