Displasia Laringea: European Laryngological Society position paper. Parte II

Displasia laringea

Displasia Laringea: European Laryngological Society position paper. Parte II: diagnosi, trattamento e follow-upLa European Laryngological Society (ELS) ha pubblicato un position paper che fa una panoramica delle conoscenze recenti su diagnosi trattamento e follow up delle Displasie Laringee (LD).

Quello che segue è una sintesi che ho fatto dei punti salienti. Per la definizione ed epidemiologia vedi la parte I già pubblicata.

Procedure diagnostiche  

Endoscopia

La maggior parte degli studi ha decretato una accuratezza subottimale della   videolaringostroboscopia (VLS) nel distinguere lesioni intraepiteliali da lesioni microinvasive o francamente invasive della corda vocale.  Questo è dovuto anche ai concomitanti processi infiammatori   che possono alterare l’onda mucosa anche presenza di lesioni intraepiteliali, alla interpretazione soggettiva dell’esame o alla non sempre ottimale visualizzazione del piano glottico.

La videolaringostroboscopia con registrazione delle immagini si conferma tuttavia superiore alla semplice valutazione videolaringoscopica a luce bianca, soprattutto nelle lesioni più aggressive ed infiltranti e rimane un esame raccomandato.

Un grande aiuto nel tentativo di differenziare lesioni ad alto rischio da lesioni a basso rischio (cheratosi senza atipia o displasie lieve) viene dall’utilizzo sistematico delle tecniche bioendoscopiche come la  Narrow Band Imaging (NBI) di Olympus o la Storz Professional Image Enhancement System (SPIES). Entrambe le tecniche evidenziano le modificazioni della vascolarizzazione neoagiogenica (vasi perpendicolari indicativi di potenziale malignità e assenza di vasi o vasi longitudinali paralleli nelle lesioni benigne).

La sensitività e specificità delle due metodiche nel distinguere lesioni benigne/basso rischio da lesioni maligne/alto rischio   è rispettivamente  83% e 98% per  NBI, e 86% e 96% per SPIES.

Le implicazioni della diagnosi bioendocopica permettono di poter scegliere fra attesa e controllo programmato o immediata biopsia/bioexeresi.

 

Esame Istopatologico  

L’esame delle LD è soggetto a diverse variabili che  rendono la diagnosi difficoltosa:  adeguata profondità del prelievo – infiammazione da  reflusso,  possibile presenza di candidosi, radioterapia pregressa.

Il WHO system (2017), che distingue fra Lesioni displastiche di basso grado e LD di alto grado, sembra il più semplice da applicare.

La prima informazione richiesta è la presenza di   infiltrazione.

I gradi di displasia sono applicati sulla base dello spessore dell’epitelio coinvolto, sulla proliferazione e sulla maturazione dell’epitelio stesso. Riguardo alla terminologia “Carcinoma in situ”, che rimane nell’uso corrente, il suggerimento è che clinico e patologo si accordino sull’opportunità di utilizzarla in funzione delle decisioni terapeutiche successive.

 

Biomarkers

A causa del limitato valore prognostico dell’esame istopatologico, i diversi studi alla ricerca di Biomarker per individuare i casi con rischio di progressione verso il tumore, hanno rinforzato il concetto che LD sia una entità complessa e multisfaccettata che comprende  lesioni diverse con capacità di progressione .

I Biomarkers più promettenti definiti dagli studi recenti sono l’instabilità cromosomica, NANOG e il profilo mutazionale genetico.

Decorso Naturale – Recidive – Progressione verso il Carcinoma infiltrante 

Nelle revisioni di lavori recenti della Letteratura riportate nel documento,  la trasformazione in Carcinoma infiltrante è stata riscontrata nel 3.7% di pazienti inizialmente senza alcuna lesione displastica; nel  10.1% – 15.9% di pazienti con displasia lieve o moderata e nel 18.1% -23.4% dei pazienti con displasia severa.

Nel carcinoma in situ la trasformazione è avvenuta nel 48.6%.

Il tempo medio di conversione in tumore maligno è stato calcolato in 127 settimane, 117 per la displasia lieve, 135 per quella moderata e 82 settimane per la displasia severa.

Il suggerimento è di non sottovalutare i quadri di displasia media, che hanno un grado di pericolosità elevato.

 

Trattamento

La gran parte dei pazienti con LD sono trattati con terapia chirurgica, una minoranza con Radioterapia. Nella maggior parte delle Istituzioni europee la Laserchirurgia a CO2 è considerata il gold standard.

Solitamente il trattamento è unimodale, con intento curativo.

La esposizione della laringe è uno dei fattori chiave nella resezione glottica transorale e l’intervento più largamente praticato per le LD sono le cordectomie Tipo 1 o 2 secondo la classificazione della ELS.

Il controllo locale di malattia è molto alto, lievemente superiore per la Radioterapia, ma la Laserchirurgia transorale ha il vantaggio di poter essere riutilizzata in caso di recidiva.

Il tasso di sopravvivenza senza laringectomia sembra superiore con la Laserchirurgia rispetto alla Radioterapia. Ancora molto dibattuta e controversa è la necessità di un second look in microlaringoscopia sistematico, 6-12 settimane dopo la prima procedura.

I vantaggi possono essere la conferma della natura benigna di granulomi sintomatici, di eventuali sinechie, il controllo di lesioni commissurali anteriori e la individuazione precoce di persistenze/recidive.

La Radioterapia (RT) nel trattamento delle LD dovrebbe essere limitata a pazienti con lesioni multiple in sedi diverse o con una diffusione di campo, nei quali la escissione chirurgica potrebbe causare cicatrici e sequele funzionali; recidive multiple, elevati rischi anestesiologici.

Il rischio di progressione verso carcinoma invasivo dopo radioterapia per displasia severa/carcinoma in situ è valutato intorno al 12% ed è maggiore in pazienti che continuano ad abusare di fumo ed alcool o con lesioni commissurali anteriori.

Non sono state riscontrate significative differenze nei parametri qualitativi   della voce dopo trattamento di laserchirurgia (Cordectomia tipo I-II) e radioterapia.

La microchirurgia laringea convenzionale a freddo può essere utilizzata da chirurghi esperti, ma rimane svantaggiata rispetto alla laser chirurgia per il peggior controllo del campo chirurgico dovuto alla più difficoltosa emostasi .

L’unica indicazione ad una chirurgia laringea aperta (tirotomia mediana) è la inadeguata esposizione della laringe attraverso l’approccio convenzionale transorale.

 

Trattamento Medico e prevenzione

Smettere di fumare è il fattore più importante per la prevenzione delle recidive di LD.  In caso di carenza di folati, considerato un fattore predisponente alle lesioni precancerose, va impostata una dieta ricca di folati.

Nei pazienti con LD correlate a papillomatosi laringea, vaccinazione anti HPV, trattamento con Cidofovir e Bevacizumab possono essere presi in considerazione sulla base di casi individuali.

Studi recenti, ma in assenza di dati clinici a lungo termine, hanno evidenziato come aspirina e metformina possano essere medicamenti utili a prevenire la formazione di displasia nei maschi.

 

Follow-up

È universalmente accettato che un programma di follow up sia parte essenziale della cura delle LD.

La durata del follow up è raccomandata per un minimo di 6 mesi per pazienti con displasia di lieve-moderata senza fattori di rischio e di 5 anni nei casi di LD ad alto rischio.

Nei primi 2 anni quando il rischio di recidiva locoregionale rimane più elevato la frequenza è consigliata fra 4 e 8 settimane inizialmente, poi fra 3 e 6 mesi.

La valutazione clinica deve comprendere una laringoscopia (transorale  o transnasale con ottica rigida angolata o flessibile),  possibilmente associata alla Stroboscopia per meglio valutare il pattern di vibrazione della corda.

L’utilizzo delle nuove tecnologie di imaging (NBI, SPIES) con la registrazione ed il confronto delle immagini sarebbe l’ideale, consentendo un upgrade diagnostico sulle lesioni maligne del 18% rispetto alle immagini a luce bianca.

Non vi è evidenza che abbiano un ruolo CT, MR, e PET scanning, a meno di un sospetto di carcinoma infiltrante.

Fondamentale è anche educare il paziente alla attenzione e riconoscimento di potenziali sintomi sospetti per una recidiva, basati sulla modificazione   della qualità della voce che permanga per più di 2-3 settimane.

BIBLIOGRAFIA
Hans Edmund Eckel, Ricard Simo, Miquel Quer, Edward Odell, Vinidh Paleri, Jens Peter Klussmann, Marc Remacle, Elisabeth Sjögren, e Cesare Piazza European Laryngological Society position paper on laryngeal dysplasia Part II: diagnosis, treatment, and follow-up Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021; 278(6): 1723–1732.doi: 10.1007/s00405-020-06406-9