Disfagia: protocollo di valutazione (parte 2)

Disfagia

Disfagia: protocollo di valutazione (parte 2). Valutazione Bedside
Quando i risultati dello screening indicano o lasciano sospettare la presenza di un disturbo della deglutizione, è opportuno richiedere un approfondimento attuato da professionisti formati in modo specifico in questo campo. (Clinical Bedside Assessment).

La valutazione si divide i tre parti:

a) anamnesi e raccolta informazioni ciniche;

b) esame diretto;

c) test di deglutizione

 

a) ANAMNESI: diagnosi neurologica ed epoca di insorgenza della disfagia (interventi?)

  • Condizioni generali e stato nutrizionale
  • Abuso alcool e stupefacenti
  • Livello di vigilanza
  • Condizioni neuropsicologiche
  • Livello comunicativo
  • Modalità di alimentazione : assunzione orale ( autonoma, supervisionata, di solidi /liquidi/semisolidi), presenza di SNG o PEG
  • Abitudini alimentari.

 

b) ESAME DIRETTO:

1) Valutazione morfodinamica degli organi coinvolti nella deglutizione

  1. movimento delle LABBRA
  2. Movimenti della LINGUA – valutazione protrusione trofismo, forza muscolare, ampiezza e velocità dei movimenti
  3. PALATO MOLLE : valutazione a riposo – elevazione ( pronunciando la vocale “a” prima prolungata poi con brevi e ripetuti attacchi)
  4. SFINTERE VELOFARINGEO: gonfiare le guance e valutare eventuale fuga di aria a livello nasale
  5. MANDIBOLA: osservare apertura e chiusura della bocca e simmetria, anche nel movimento contro resistenza
  6. Elevazione della LARINGE, appoggiando la mano sul collo anteriore durante la deglutizione
  7. Controllo muscolare del CAPO
  8. Valutazione delle prassie facciali
  9. Sensibilità superficiale e profonda della cute peribuccale, delle labbra, lingua e regione palatale
  10. Sensibilità GUSTATIVA

 

2) Studio dei Riflessi

  1. Riflesso della tosse. La presenza del riflesso della tosse è condizione essenziale per condurre il successivo test di alimentazione e per la riabilitazione. Valutando la comparsa della tosse in rapporto alla deglutizione si può defnire la tosse pre-intra o post deglutitoria.
  2. Riflesso del vomito, provocato da dalla pressione sulla lingua mediana posteriore , da parte dell’abbassalinua. Non sembra rivestire grande importanza clinica
  3. Ricerca di possibili riflessi patologici: riflesso del morso- riflesso dei punti cardinali ( rotazione del capo verso il lato stimolato dallo sfioramento della cute della guancia in prossimità del labbro) ; riflesso di suzione -deglutizione.

 

C) TEST DI ALIMENTAZIONE

  • fase orale
    a) suzione: Si invita il soggetto ad aspirare con una cannuccia e mantenere aspirato un
    piccolo quadrato di carta
    b) masticazione: si invita il soggetto a masticare un piccolo pezzo di frutta sciroppata
    osservando i movimenti di apertura e chiusura della bocca di lateralità della mandibola
    ed i movimenti linguali. 
  • fase faringea. L’esame va condotto preferibilmente sotto controllo fibroscopico FEES. Non vanno usati anestetici locali da contatto, se possibile.
    La valutazione viene condotta a paziente seduto con il capo in posizione primaria.
    Si inizia con una valutazione morfologica del distretto ipofaringolaringeo e della sede dove ristagni eventualmente la saliva.
    Si procede valutando l’attività motoria della muscolatura faringo laringea facendo pronunciare una “e” più acuta possibile, poi valutando l’eventuale movimento a tendina del velo palatino e la motilità della base linguale durante la fonazione e nei movimenti di lateralità o protrusione.
    La manovra di Valsalva permette di valutare l’area retrocricoidea e l’apertura dei seni piriformi.
    Scendendo con il fibroscopio verso l’aditus laringeo, si osserva conformazione e motilità delle corde vocali in fonazione, durante colpo di tosse e in deglutizione.
    Toccando delicatamente con la punta dello strumento le strutture anatomiche  si valuta la sensibilità degli stessi distretti.

Se non sussistono controindicazioni quali ristagni nel vestibolo laringeo o tosse non efficiente, si prosegue il test con il bolo.

Si inizia con semisolidi (un cucchiaino di acquagel) inizialmente con la valutazione esterna, poggiando delicatamente la mano sulla laringe.

Si possono riscontrare diverse anomalie, quali difettosa chiusura delle labbra, mancato o ritardato innesco della deglutizione, necessità di atti di deglutizione ripetuti, rigurgito nasale, tosse, mancato sollevamento della laringe.

Posizionato il fibrolaringoscopio, il paziente viene invitato ad eseguire un atto di deglutizione, mantenendo il bolo alimentare in bocca fino al comando di deglutire impartito dall’operatore.

Dopo alimenti di consistenza semisolida si testano cibi solidi (pane biscotti crackers) e da ultimo liquidi (acqua colorata – blu di metilene o Rifocin per distinguerla dalle mucose – dal bicchiere o dalla cannuccia).

Vengono valutate:

  • caduta del bolo oltre le fauci (drooling) prima dell’avvio della deglutizione (bolo prematuro);
  • Ritardo dell’innesco del riflesso;
  • Penetrazione del bolo prematuro che, travalicando le pliche ariepiglottiche, progredisce nel vestibolo laringeo;
  • Inalazione del bolo oltre il piano glottico prima della chiusura delle corde vocali (pre deglutitoria), inadeguata competenza dello sfintere glottico (paralisi cordale) che lascia progredire nelle vie respiratorie durante la deglutizione con inlazione intradeglutitoria; inalazione post deglutitoria, quando la tosse compare dopo la deglutizione e ristagnano residui alimentari nel vestibolo laringeo.

Un parametro importante da valutare in FEES è la gestione da parte del paziente del bolo che ristagna.

Se il paziente non è consapevole del bolo che ristagna anche dopo aver deglutito a vuoto, vi è il rischio di inalazione post deglutitoria cronica, con tutte le conseguenze dannose sull’apparato respiratorio.

Nel prossimo ed ultimo aggiornamento sul tema, gli esami strumentali da effettuare per completare l’inquadramento diagnostico.

 

BIBLIOGRAFIA
O.Schindler, G.Ruoppolo, A.Schindler. Deglutologia  Omega ED.  2001

 

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

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