Disfagia: Protocollo Di Valutazione (I parte)

Disfagia

Disfagia: Protocollo Di Valutazione (I parte). Disfagia è il termine usato per descrivere i disordini della deglutizione. E’ una condizione patologica potenzialmente mortale che può emergere da una molteplicità di patologie.

I dati della letteratura riportano un’alta incidenza e prevalenza di disfagia tra le persone colpite da patologia neurologica, tra quelle sottoposte ad intervento chirurgico per tumore al distretto testa- collo e tra coloro che hanno tracheotomia e/o dipendenza ventilatoria senza disturbi neurologici/strutturali.

Esistono però anche cause infettive, metaboliche, miopatiche, iatrogene e strutturali.

Il disturbo deglutitorio può essere presente in tutte le fasi del processo, partendo dalla compromissione della masticazione, dei movimenti della lingua, del riflesso di deglutizione (ritardato o debole), della chiusura glottica (parziale o nulla), o caratterizzato dalla presenza di residui nel canale orofaringeo, ecc.

In letteratura è ampiamente documentato che, indipendentemente dall’eziologia, la disfagia può indurre un ventaglio di rischi potenziali per la salute, fra cui una maggiore possibilità di malnutrizione, disidratazione, complicanze polmonari per aspirazione ed inalazione di cibo e morte.  

I sintomi associati alla disfagia comprendono disfonia, voce gorgogliante, schiarimenti della gola, tosse volontaria/riflessa anomala o assente, gag reflex anomalo, deglutizioni multiple, permanenza di cibo nella bocca e ristagno faringeo per incompleta clearance a livello orale e faringeo, rigurgito.

È ormai accertato che un’indagine precoce della disfagia nei pazienti neurologici riduca non solo le complicanze, ma anche la durata del ricovero e la spesa sanitaria generale.

Questo dato ha fatto si che sia raccomandato con forza che tutti i pazienti con stroke, e tutti coloro che mostrano segni di disfagia, siano sottoposti ad uno screening per la deglutizione e, in caso di segni anomali, successivamente sottoposti a un’indagine più approfondita.

Lo screening e la valutazione della disfagia sono due procedure distinte, effettuate in due momenti diversi, normalmente da figure professionali diverse con obiettivi diversi.

È indicato che lo screening sia somministrato a tutti i nuovi pazienti con sospetta disfagia e che sia effettuato ed interpretato da persone che abbiano ricevuto un training di base per la deglutizione.

Qualora i risultati del test siano indicativi di presenza di disfagia, è necessario compiere un’indagine più approfondita che comprende anche una valutazione dei nervi cranici e l’esecuzione di ripetute prove di deglutizione con boli solidi e liquidi di diverse consistenze e che   questa valutazione clinica sia effettuata al letto dal foniatra o dal logopedista, con formazione specifica.

Il risultato di questa valutazione può indicare la necessità di ulteriori indagini strumentali.

SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE

Raccomandazioni

  • Tutti i pazienti con stroke dovrebbero essere sottoposti a screening prima di ricevere cibi solidi e/o liquidi per bocca
  • L’infermiere, opportunamente formato a questo scopo, è la figura professionale deputata all’effettuazione dello screening per la disfagia
  • La valutazione deve essere condotta in un ambiente tranquillo, in assenza di elementi di distrazione
  • L’anamnesi deve tenere in considerazione le comorbilità ed altri fattori di rischio (p. e. fumo, disturbi respiratori, ecc.) per identificare un paziente con maggiore probabilità di sviluppare la polmonite da aspirazione.

La procedura di screening normalmente deve comprendere:

–   osservazione iniziale del livello di coscienza del paziente
–   osservazione del grado di controllo posturale

Se il paziente è in grado di collaborare attivamente e di stare seduto, anche con supporto, la procedura deve includere:

  • osservazione dell’igiene orale
  • osservazione delle secrezioni orali
  • se adeguato, il water swallow test.

Il water swallow test è un test semplice, che si può eseguire anche al letto del paziente, estremamente economico, non invasivo e generalmente ben accettato.

La prova consiste nel far bere al paziente un certo volume di acqua mentre l’esaminatore osserva se compare senso di soffocamento, tosse, cambio della qualità della voce o sforzo nel deglutire.

Si offre alla persona, seduta e con la testa in asse, 5 ml di acqua liscia a temperatura ambiente con un cucchiaio per 3 volte; ad ogni cucchiaio verificare l’avvenuta deglutizione, attendere qualche secondo e se il paziente presenta tosse severa e voce gorgogliante si sospende il test = Grado 4 – Disfagia grave.

Se la persona non tossisce si offre acqua direttamente dal bicchiere, si attende qualche secondo, si fa parlare il paziente per valutare la qualità della voce: in caso di voce rauca e/o gorgogliante e tosse = Grado 3 – Disfagia moderata.

Se presenta solo voce rauca e/o gorgogliante = Grado 2 – Disfagia lieve.

Se precedentemente il test è negativo si procede con 50ml di acqua dal bicchiere. Se anche questo è negativo =
Grado 1 – Disfagia assente.

La modalità di esecuzione con la somministrazione massima di 50ml di acqua è stata riportata avere una sensibilità dell’80% ed una specificità dell’86%, e, in caso di positività, è ritenuta essere un forte predittore di aspirazione potenziale.

Secondo alcuni autori, i pazienti in grado di bere 10ml di acqua in un unico sorso possono tollerare l’alimentazione orale con supervisione per il controllo della dimensione del bolo, della consistenza dei cibi e della postura durante l’alimentazione.

Il monitoraggio della pulso-ossimetria (PO) fornisce dati accurati, non invasivi ed ininterrotti.

Lo strumento ha un basso costo ed è maneggevole. L’applicazione di questa metodica non è utile solo nell’ identificazione della disfagia, ma anche dell’aspirazione silente.

Alcuni autori hanno ipotizzato che l’aspirazione di materiale nelle vie aeree possa causare un riflesso di broncocostrizione e perciò uno squilibrio della perfusione che porta a ipossia e desaturazione.

Altri hanno suggerito che una deglutizione anomala porti ad una scarsa respirazione e ad una cattiva gestione della perfusione ventilatoria, poiché riduce il volume inspiratorio.

BIBLIOGRAFIA
O.Schindler G.Ruoppolo A Schindler. Degluttologia Omega Edizioni, 2001 PERCORSO ASSISTENZIALE. PER IL PAZIENTE CON DISFAGIA OROFARINGEA – Centro Studi EBN Area Governo Clinico, Regione Emilia Romagna

 

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