Dacriocistorinostomia Endoscopica
L’ostruzione delle vie lacrimali di deflusso è una patologia piuttosto frequente. La sintomatologia è rappresentata dall’epifora (lacrimazione continua) tumefazione del sacco lacrimale, fino ad arrivare alla dacriocistite, congiuntivite ricorrente ed eczema palpebrale. Le cause che determinano la stenosi delle vie lacrimali sono rappresentate da processi infiammatori e infettivi, processi traumatici, cause iatrogene (chirurgia lacrimale, sinusale, turbinale, estetica), cause congenite, tumori del sacco o tumori a partenza dalle fosse nasali.
Come evidente dai sintomi descritti è una patologia che vede prevalentemente l’oculista, ma la soluzione chirurgica oggi è nelle mani dello specialista otorinolaringoiatra mediante la Dacriocistorinostomia endoscopica che va gradualmente sostituendo l’approccio esterno più traumatico ed invasivo solitamente praticato dagli oculisti.
L’obiettivo della dacriocistorinostomia (DCR) è di creare una neocomunicazione tra le vie lacrimali interrotte e la cavità nasale a livello del sacco lacrimale, con approccio endonasale. Le indicazioni sono i casi di stenosi sintomatica (lacrimazione, dacriocistite, mucocele) del canale naso lacrimale, con pervietà della via lacrimale a livello canalicolare.
Diagnostica strumentale
Incannulazione e lavaggio delle vie lacrimali: questo esame deve sempre precedere altre indagini. Vengono dilatati i meati lacrimali ed incannulato il canalicolo lacrimale inferiore, eseguendo un lavaggio con 2 ml ca di soluzione fisiologica. Se vi è ostruzione viene percepita una marcata resistenza del deflusso, fino al reflusso dal canalicolo superiore.
Endoscopia nasale: ha lo scopo di valutare la via di accesso al sacco lacrimale. In particolare viene valutata la regione dell’agger nasi, dove può trovarsi una cellula pneumatizzata ad origine dall’etmoide anteriore sita al davanti del meato medio che può rendere difficoltoso individuare il sacco. Deviazioni marcate del setto, curvatura paradossa del turbinato medio, concha bullosa od un processo uncinato pneumatizzato ed ipertrofico vanno attentamente valutati quali ostacoli ad una agevole chirurgia endonasale.
DacriocistoTAC Lo considero l’esame per imaging preferenziale per indagare una sospetta patologia lacrimale ostruttiva poiché, oltre a precisare la sede dell’ostruzione, ci da informazioni sulla morfologia delle vie lacrimali e delle cavità sinusali e sullo spessore della parete ossea che ricopre la regione del sacco lacrimale. Dopo aver instillato qualche goccia di collirio anestetico negli occhi, vengono eseguite scansioni TC in assiale e coronale, durante la iniezione del mdc iodato nel canalicolo lacrimale superiore appositamente incannulato. Qualora vi sia un ostacolo al deflusso del mdc al passaggio tra sacco lacrimale e dotto naso-lacrimale, si evidenzia una dilatazione della parete del sacco lacrimale i cui margini possono presentarsi regolari con contenuto omogeneo, oppure vi puo’ essere sedimentazione in caso di sinechie o immagine di livello in caso di dacriocele.
Tecnica chirurgica
L’intervento viene effettuato in anestesia generale con ipotensione controllata. Si esegue sotto controllo endoscopico con ottiche 0° e 30° una infiltrazione sottomucosa con miscela di Adrenalina e Naropina 1:200:000 a livello della parete laterale del naso 3-5mm al davanti e 7-10mm al di sopra della testa del turbinato medio. Viene confezionato un lembo mucoso a cerniera posteriore che viene ribaltato indietro ad esporre la parete ossea che ricopre il sacco lacrimale. Altri prediligono 2 lembi mucosi, uno a cerniera posteriore, uno a cerniera superiore. Si procede successivamente alla fresatura dell’osso ed esposizione del sacco lacrimale. Per individuare con precisione la parete mediale del sacco lacrimale ci si può avvalere della transilluminazione con fibre ottiche sottili introdotte attraverso il canalicolo lacrimale inferiore fino al sacco. In alternativa si possono usare sonde lacrimali che vengono inserite attraverso i canalicoli lacrimali fino al sacco.
L’apertura del sacco può avvenire con incisione semplice, incisione con asportazione della parete del sacco o incisione creando un lembo mucoso a cerniera posteriore mediante l’uso di un bisturi falciforme.
Personalmente riteniamo utile utilizzare uno stent siliconato (stent di Bowman) endocanalicolare che viene annodato all’interno della fossa nasale e che manteniamo non oltre 1 mese. Molti autori non utilizzano alcuno stent, altri lo mantengono per tempi più lunghi. Non esiste in letteratura una documentazione che evidenzi una superiorità statistica di una procedura sull’altra.
L’ospedalizzazione è in genere di 24 ore. Viene raccomandata un’accurata igiene nasale domiciliare mediante lavaggi con soluzione fisiologica e l’instillazione quotidiana di gocce oleose alternata con l’applicazione intranasale di pomata antibiotica. Primo controllo dopo 15 gg ed il secondo alla rimozione dello stent.
Per ulteriori approfondimenti, si può guardare il video al seguente link https://www.mauriziovigili.it/dacriocistorinostomia-endoscopica-2/