Covid-19: evidenze e raccomandazioni per pratica otorinolaringoiatri

Covid-19

Covid-19: evidenze e raccomandazioni per la pratica degli otorinolaringoiatri in corso di pandemia. Ho ricevuto la bozza in attesa di pubblicazione di un Lavoro scritto da alcuni tra gli Otorinolaringoiatri più noti da varie parti del mondo (International Head and Neck Scientific Group), sugli effetti e sulle raccomandazioni basate sull’evidenza riguardanti la pandemia COVID-19 per la pratica degli Otorinolaringoiatri e Chirurghi Cervico facciali. Ne presento uno stralcio dei punti salienti

  • Poichè la diffusione interumana del virus avviene attraverso le secrezioni respiratorie è indubbio che Dentisti, Otorinolaringoiatri, Chirurghi cervico facciali, Gastroenterologi, Pneumologi, Logopedisti siano le categorie professionali più esposte (fattore di rischio 2.13)

 

  • Il rischio di contaminazione rimane particolarmente alto nell’esame delle vie aeree superiori. Nell’esperienza cinese SARS-Cov-2 è stato riscontrato nel 63% delle secrezioni nasofaringee, nel 46% del brushing degli esami   fibrobroncoscopici e nel 93% del liquido di lavaggio broncoalveolare. Le cariche virali più alte si ottengono in pazienti sintomatici e sono più alte nelle vie nasali rispetto alla laringe. Tutte le procedure che hanno la potenzialità di aerosolizzare le secrezioni aerodigestive come   nasolaringoscopia, intubazione endotracheale, ventilazione non-invasiva, chirurgia endoscopica transnasale   con strumenti manuali ad alta velocità o ad ultrasuoni   dovrebbero essere evitati o limitati a casi di vera necessità . Non vi sono informazioni di rischi potenziali che i fumi dell’elettrocauterio o delle resezioni con Laser ma è ragionevole prendere le stesse precauzioni
  • Il personale sanitario candidato all’assistenza di pazienti affetti da SARS-Cov-2 per deve essere escluso se: in stato di Gravidanza, età superiore a 55 anni, affetto da malattie croniche come epatite cronica, malattie renali, diabete mellito, malattie autoimmuni e neoplasie. Tutti gli individui con febbre acuta devono essere esclusi.

 

  • Per il personale che sta lavorando con pazienti sospetti COVID-19 o infetti l’isolamento osservazionale è obbligatorio nelle seguenti condizioni:
  1. a) tutti quelli che hanno avuto un contatto non protetto con pazienti affetti da polmonite COVID-19
  2. b) quelli che lamentano insorgenza di febbre, tosse, affanno respiratorio od altri sintomi (il personale medico dovrebbe essere isolato immediatamente e ricevere cure appropriate)
  3. c) al termine del lavoro in corsie dove sono stati ricoverati pazienti affetti da   COVID-19 devono essere effettuati tamponi nasofaringei od orofaringei per COVID-19 ed esami ematici completi mettendo in quarantena quelli con test anormali. Gli altri dovrebbero comunque essere posti sotto isolamento osservazionale e riammessi al lavoro dopo 1 settimana. Nell’esperienza cinese secrezioni contenenti il virus sono state riscontrate nei pazienti ospedalizzati guariti , da 8 a 37 giorni con una media di 20 gg.

 

  • Durante lo stato di pandemia da COVID-19 le precauzioni igieniche e le precauzioni di distanziamento sociale in tutte le cliniche ed ospedali devono essere implementate dato l’elevato numero di pazienti infetti asintomatici circolanti ed il rischio che esami medici e dentali possano produrre aerosol.

 

  • L’ USA Center for Diseases Control (CDC) raccomanda che l’accesso alle cure mediche per procedure elettive venga bloccato e limitato alle visite e prestazioni urgenti rinviandone per alcune settimane la programmazione . In molti paesi come Hong Kong, Italia, Francia, Belgio ed altri, gli Ospedali hanno provveduto ad una riduzione sensibile dell’attività di elezione con l’obiettivo di destinare spazi e personale alla diagnosi e assistenza dei pazienti affetti da COVID 19. Sono stati mantenuti gli interventi oncologici.

 

  • L’esperienza cinese, epicentro iniziale della epidemia, conferma che l’utilizzo delle adeguate misure di protezione permette l’esecuzione di cure odontoiatriche in sicurezza: lo staff di 169 medici ed infermieri della Dental emergency unit alla School and Hospital of Stomatology di Wuhan, ha trattato più di 700 patients con cure dentali urgenti sin dal 24 Gennaio ed assistito, con una piattaforma di consultazioni on line, oltre 1600 pazienti senza riportare alcuna inferzione da COVID-19. Erano state attuate stazioni di triage con misura della temperatura a tutto lo staff sanitario ed ai pazienti ed accompagnatori ad ogni ingresso nella struttura. AI pazienti ed accompagnatori veniva fornita una mascherina all’ingresso nell’ospedale. Tutti i medici dentisti erano dotati di PPE e venivano evitate tutte le tecniche che producono aerosol, aumentando la dotazione di aspiratori della saliva ad alta potenza e l’uso barriere in gomma. Gli operatori utilizzavano obbligatoriamente caschetti con schermo protettivo durante la fresatura e occhiali di protezione. Le procedure avvenivano generalmente a 4 mani.

 

  • Un adeguato triage telefonico già utilizzato in UK per limitare la dispersione dei follow up oncologici, ENTUK è stato suggerito dalla British Association of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Una consutazione da remoto viene offerta a tutti i pazienti oncologici per affrontare e risolvere i problemi funzionali. Solo a quelli con l’insorgenza di nuovi sintomi veniva offerta la possibilità di essere ammessi ad una visita faccia a faccia durante il periodo pandemico.

 

  • I chirurghi cervico facciali, gli Otorinolaringoiatri ed i Chirurghi Maxillo Facciali, oltre che gli Anestesisti, sono gli specialisti ad alto rischio di contaminazione ed infezione da SARS-CoV-2 quando assistono pazienti con tracheotomia o quando effettuano una rinoscopia o una laringoscopia per la generazione di un aerosol. Tutti I pazienti vanno visitati indossando mascherina N95 or FFP2 o PAPR, camice monouso, cuffietta, occhiali di protezione e guanti. In caso di tracheotomia, tutto lo staff deve indossare PPE con filtro (FFP3) e seguire correttamente la procedura di vestizione e svestizione.

Covid-19 Covid-19 uomo

Il Royal College of Surgeons ha postato le Linee Guida per la tracheotomia chirurgica durante la pandemia (https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid-19-pandemic), con la raccomandazione per diminuire il rischio di aerosolizzazione, di stop alla ventilazione mentre si sta aprendo la trachea, reiniziandola solo quando è stata cuffiata la cuffia della cannula tracheostomica.

Secondo le indicazioni di Zuo e coll della Chinese Society of Anesthesiology Task Force on Airway Management recommendations, la tracheotomia deve essere effettuata da un anestesista esperto, aiutato da un altro medico.

Deve essere a disposizione tutto lo strumentario necessario per la gestione delle vie aeree, compreso un videolaringoscopio, bisturi e strumentario per eseguire tracheotomia percutanea o cricotiroidotomica.

Per ridurre il rischio di tosse viene suggerito, sia nella intubazione che nella rimozione della cannula tracheale, di utilizzare somministrazione endovenosa di lidocaina.

  • Tra le procedure a rischio vanno annoverate anche quelle che riguardano la sostituzione delle protesi fonatorie nei pazienti laringectomizzati.
  • Alcune raccomandazioni valgono anche per le modifiche ambientali delle sale operatorie. Una sala con ambiente a pressione negativa è ideale per limitare la disseminazione del virus. Elevata frequenza dei cambi di areazione (25 per ora) riduce la carica virale intraoperatoria. La sala operatoria ed i respiratori dove si operano pazienti con COVID 19 devono essere dedicati ed isolati. Ogni sala operatoria deve avere un suo sistema di ventilazione con integrato un filtro dell’aria particolato ad alta efficienza (HEPA). Tutte le porte della sala devono essere chiuse durante la procedura con percorso unidirezionele di entrata ed uscita. Deve esistere un protocollo per l’uso dei PPE ed il personale deve aver fatto corsi di apprendimento. Le visite di controllo postoperatorio vanno abolite e sostituite con informazioni e contatti telefonici per ridurre la mobilizzazione del personale intorno ed all’interno dell’Ospedale. Il trasferimento dei pazienti dal reparto alla sala operatoria deve avvenire entro cabine di isolamento a pressione negativa ed il personale sanitario coinvolto deve indossare equipaggiamento di livello di protezione 3 (mascherine N95, tute, gambali protettivi, cuffia e guanti di gomma monouso (BSL-3). Dopo la procedura chirurgica la workstation di anestesia va disinfettata per 2 ore ed il circuito di anestesia sterilizzato . La sala va interamente disinfettata con disinfettante contenente Chlorina (2,000 mg/L). Tutto lo strumentario medico deve essere mantenuto in disinfettante contenente chlorina per 30 minuti, poi raccolto in contenitore a doppia fodera ed inviato alla sterilizzazione. La aerazione della SO dopo la disinfezione va chiusa per 30 minuti, poi viene utilizzato per due ore un volume di perossido di idrogeno al 3% ( 20-30 mL/min) per nebulizzare la SO. Al termine viene nuovamente accesa la ventilazione a pressione negativa.   Al personale medico coinvolto nella procedura chirurgica viene chiesto di sottoporsi a tampone nasofaringeo ed esame TAC una volta ogni 2 settimane

 

  • I Chirurghi che effettuano procedure di Chirurgia rinosinusale sembrano essere esposti a particolare rischio per la elevata concentrazione di particelle virali nella regione nasofaringea. Le più recenti Linee Guida della Stanford University consigliano di cancellare i casi elettivi. Per i pazienti COVID-positivi che non possono essere riprogrammati , si consiglia di utilizzare respiratori con filtro (PAPR) se possibile.

 

BIBLOGRAFIA
L.P.Kowalski,A.Sanabria,J.A.Ridge, Waytong Ng, R. de Bree , A.Rinaldo, R.Takes, A.A.Makitie, A.L.Carvalho, C.R.Bradford,V.Paleri, D.M. Hartl,V.Van der Porten, I.J.Nixon, C.Piazza, P.Lacy, J.R.Rodrigi, O.Guntinas-Lichius, W.M.Mendenthal, A.D’Cruz, A.W.M.Lee, A.Ferlito. COVID-19 pandemic: effects and evidence based reccomendation for otolaryngology and head and neck surgery practice. doi. 10.1002/hed.26264