Complicanze tracheali nei pazienti Covid-19

Complicanze tracheali

Complicanze tracheali nei pazienti Covid-19: elevata incidenza di complicanze tracheali nei pazienti covid-19 trattati con ventilazione meccanica prolungataI pazienti affetti da COVID-19 trattati con ventilazione meccanica invasiva prolungata hanno riportato un tasso di complicanze tracheali ed esofago tracheali molto più elevato rispetto ai pazienti intubati senza COVID (46.7% rispetto al 2.2%).

Lo ha rilevato uno studio italiano retrospettivo effettuato presso l’Università di Pisa, pubblicato su JAMA Otolaryngol Head Neck Surg Nov 2020. 

Sono stati esaminati 30 pazienti (età media 68.8 anni) affetti da COVID- 19 con sofferenza respiratoria grave, sottoposti a ventilazione invasiva prolungata (>14 gg).

Il gruppo di controllo era costituito da 45 pazienti (età media 68.5 anni), trattati con ventilazione prolungata nel 2019. 10 pazienti del gruppo COVID (33%) avevano riportato una lesione tracheale a tutto spessore e 4 (13%) una fistola tracheo esofagea, a fronte di un solo paziente (2.2%) del gruppo di controllo affetto da rottura tracheale a tutto spessore.

La manifestazione clinica di queste lesioni era stata pneumomediastino (n.10 = 71%), pneumotorace (n.6 =43%) e/o enfisema sottocutaneo (n.13=93%), tutte complicanze gravi e potenzialmente letali.  In letteratura l’ncidenza di queste complicanze oscilla fra 0.3 e 3.3 %.

Tutti i 30 pazienti con COVID-19 sono stati sottoposti a manovre di pronazione ed hanno ricevuto terapia steroidea ad alto dosaggio, contro rispettivamente l’11% ed il 31% dei pazienti del gruppo di controllo.

Inoltre, i pazienti del gruppo COVID avevano mantenuto una Pa02/FiO2 più bassa durante la seconda settimana di ventilazione. La spiegazione di questa significativa differenza nell’incidenza delle gravi complicanze tracheo-esofagee  nei pazienti con COVID-19 ha diverse motivazioni:

a) il precoce aumento delle manovre di pronazione che incrementa la pressione della cuffia del tubo sulle pareti tracheali;

b) lo stato protrombotico ed antifibrinolitico dei pazienti con COVID-19 che può causare danni microvascolari e necrosi delle mucose tracheali ed esofagee;

c) l’alta replicazione virale entro l’epitelio tracheale che indebolisce la mucosa;

d) le alte dosi degli steroidi sistemici e l’uso protratto possono causare atrofia della mucosa alterando la normale guarigione dei microtraumi causati dalla intubazione, pressione della cuffia del tubo, o tracheotomia percutanea; e) lo stress e stanchezza emozionale e fisica dei professionisti delle terapie intensive  durante la prima devastante ondata di pandemia può aver contribuito ad un maggior rischio di errori ed incidenti.

Gli autori concludono, sulla base delle condizioni differenti con il gruppo di controllo (manovre di pronazione, uso di alte dosi di steroidi e basso rapporto PaO2/FiO2) che derivano 3 importanti raccomandazioni per evitare queste complicanze:

1) una broncoscopia settimanale è indicata per evidenziare precocemente segni di lesioni tracheali o bronchiali iniziali

2) le alte dosi di steroidi (80 mg di metilprednisolone ev) devono essere utilizzate con prudenza e la pressione della cuffia deve essere monitorata  per evitare ipoperfusione della mucosa tracheale soprattutto quando sia posizionato anche il sondino nasogastrico

3) deve essere pianificato un follow-up clinico radiologico in tutti i pazienti con prolungata ventilazione invasiva per evidenziare eventuali complicanze tracheali od esofago-tracheli molto precocemente.

 

BIBLIOGRAFIA
G.Fiacchini, D.Trico’,  a. Ribecchini, F.Forfori, E.Brogi, M.Lucchi, S.Berettini, P.Bertini, F. Guarracino., L.Bruschini; Evaluation of the Incidence and Potential Mechanisms of Tracheal Complications in Patients With COVID-19.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online November 19, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.4148