Chirurgia della tiroide e monitoraggio nervo ricorrente

chirurgia della tiroide

Chirurgia della tiroide: il monitoraggio del nervo ricorrente nella chirurgia della tiroideL’incidenza delle lesioni del nervo laringeo ricorrente NLR in seguito a chirurgia tiroidea, varia da un improbabile 0%, riportato in vecchi studi, all’8%, mentre le lesioni del Nervo Laringeo Superiore sono piuttosto frequenti (circa 10%), anche se spesso sottovalutate e sottostimate.

Con l’intento di ridurre le lesioni nervose durante la dissezione chirurgica, da oltre vent’anni è stata introdotta, e sempre più̀ diffusamente utilizzata, la metodica del monitoraggio nervoso intraoperatorio (IONM) del NLR, per interventi di chirurgia tiroidea e paratiroidea.

Più recentemente, è stato introdotto il monitoraggio nervoso continuo del nervo vago (CIONM) che offre la possibilità di registrare anche piccole ed iniziali variazioni della trasmissione nervosa, indicative di possibile sofferenza neurale.

Sebbene l’identificazione visiva del nervo risulti la tecnica preferita per evitare danni, è descritta la possibilità di sofferenza neurale in assenza di lesioni macroscopicamente visibili, ma secondarie a manipolazione chirurgica (trazioni, compressioni), e quindi ad edema e paralisi del NLR.

Studi recenti dimostrano che con l’uso del monitoraggio neuromuscolare si ottiene una ridotta incidenza di paralisi transitorie del NLR, rispetto alla sola identificazione visiva.

Il principio del monitoraggio si basa sulla evidenziazione della contrazione dei muscoli delle corde vocali che rispondono alla stimolazione degli elettrodi piazzati sul tubo endotracheale.

Il tubo endotracheale che viene utilizzato per l’IONM è dotato infatti di elettrodi inseriti nello spessore delle pareti o applicati esternamente.

Gli elettrodi sono posizionati in corrispondenza dell’estremità distale del tubo, a monte della cuffia.

Durante l’intervento il chirurgo utilizza una sonda elettromiografica che stimola le singole strutture prima di sezionarle, verificando in diretta su di un monitor le caratteristiche del segnale elettrico.

Viene   acquisita in tempo reale la consapevolezza della localizzazione del nervo lungo il suo decorso attraverso il campo operatorio.

La stimolazione del nervo effettuata al termine dell’intervento con la registrazione del potenziale d’azione indice di buona funzionalità, consente di dimostrarne l’integrità ed ha un valore medico legale importante.

chirurgia della tiroide

Consolle del sistema di monitoraggio nervoso NIM Medtronic(R) Si evidenzia il potenziale di azione indice di buona funzionalità neurale

Durante l’intervento è fondamentale una continua collaborazione con l’equipe chirurgica per il set-up del device, la corretta interpretazione del segnale, l’analisi delle onde e soprattutto per l’analisi e la gestione delle perdite del segnale (LOS), sempre  possibili durante la procedura.

Per quanto il dibattito sia aperto, Bernard Guerrier definisce con chiarezza le indicazioni all’utilizzo del monitoraggio, suddividendole in tre condizioni:

a) NON INDISPENSABILE
Intervento primario monolaterale tipo Lobectomia Totale o subtotale, salvo nei bambini, nei professionisti della voce, o in caso di dubbio di lesione nodulare maligna.

b) INTERESSANTE
Tutti gli interventi bilaterali di Tiroidectomia Totale o Subtotale per gozzo multinodulare, morbo di Basedow, tiroidite

c) INDISPENSABILE
Exeresi di gozzi cervicali voluminosi soprattutto se immersi, Tiroiditi fibrose, Reinterventi con programma di totalizzazione, soprattutto se vi è stata una sofferenza neurale durante il primo intervento chirurgico.

Le indicazioni al monitoraggio sono suggerite anche per le seguenti chirurgie non tiroidee:

  • Chirurgia della Trachea (resezione anastomosi per stenosi, fistola esofago-tracheale)
  • Chirurgia dell’esofago cervicale (stenosi neoplasie)
  • Chirurgia dei paragangliomi carotidei
  • Chirurgia del basicranio

 

Bibliografia
Cascella, R. Accardo, F. Bifulco, B. Di Caprio, D. Carbone , M. Aprea , S. Bimonte , A. Cuomo. Management anestesiologico nella chirurgia tiroidea e paratiroidea con monitoraggio intraoperatorio (IONM) del nervo laringeo ricorrente, Chirurgia Orl Medimay, 2018

Neoplasie epiteliali benigne e maligne della Tiroide Relazione ufficiale XCIV Congresso Nazionale SIOe CH -CF a cura di S.Conticello 2007, Torgraf, 2007

 

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

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