Adenoma Pleomorfo dello Spazio Parafaringeo: approccio chirurgico cervicotomico trasparotideo

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Il Video illustra la validità dell’approccio chirurgico conservativo cervicale trans-parotideo per la rimozione di un grosso tumore benigno capsulato dello spazio parafaringeo.

Donna di 57 anni si è rivolta al nostro Dipartimento con una storia di tumefazione del palato molle di destra presente da alcuni mesi, con difficoltà alla deglutizione in assenza di neoformazioni latero-cervicali.

Lo studio in Risonanza magnetica nei piani coronali, sagittali ed assiali evidenziava una neoformazione bilobata di 6 cm che occupava lo spazio parafaringeo in continuità con il lobo profondo della parotide, estesa in alto sulla branca ascendente della mandibola, che depiazzava medialmente la loggia tonsillare e l’arteria carotide postero-lateralmente. Il tumore si presentava a margini lisci, ma disomogeneo con basso segnale in T2 ed isodenso in T1.

Era stato eseguito un esame citologico su agoaspirato tras-orale nello spazio faringeo laterale che aveva confermato il sospetto clinico di Adenoma pleomorfo.

L’ incisione è la classica di Redon, prolungata in regione sottomandibolare. Sollevato il lembo cervicale scollando fra muscolo platisma e fascia parotidea, si procede alla ricerca dei punti di repere del nervo facciale, liberando prima il margine anteriore del muscolo sterno cleido mastoideo, poi il ventre posteriore del muscolo digastrico. 1 cm circa al di sotto e profondamente al pointer cartilagineo viene identificato il tronco principale del nervo facciale.

La dissezione della parotide superficiale procede seguendo attentamente tutti i rami del VII con tecnica di tunnellizzazione e dissezione del tessuto parotideo sovraneurale con le forbici di Stevens, fino alla periferia della ghiandola.

Il lobo superficiale inferiore della parotide può essere rimosso per consentire una miglior esposizione della regione retromandibolare, mantenendo il nervo costantemente sotto visione. Il tronco principale del VII e la porzione superiore del lobo parotideo superficiale sono trazionate verso l’alto sopra l’angolo mandibolare, per esporre la regione retromandibolare. I rami del nervo vengono delicatamente mobilizzati con loop, per consentire l’accesso allo spazio parafaringeo.

La vena facciale posteriore viene legata, l’arteria carotide ed il nervo ipoglosso che attraversano lo spazio parafaringeo sono liberate, esposte e preservate.

Identificato l’adenoma a contatto con il lobo profondo della ghiandola si procede a scollarlo dalle aderenze con i tessuti molli utilizzando tamponcini montati su piccole Kelly ed aiutandosi con lo scollamento digitale nella parte più profonda della loggia. La manovra deve essere eseguita con molta attenzione per evitare di rompere la capsula dell’adenoma, col rischio di disseminazione e recidiva a distanza.

L’ asportazione è completa in blocco con il lobo profondo della parotide, con preservazione integrale del nervo facciale e di tutte le sue branche.

Al fine di evitare l’infossamento cicatriziale nella sede fra angolo della mandibola e mastoide, viene confezionato un lembo di muscolo sterno-cleido-mastoideo a cerniera superiore, che viene poi ruotato a riempire la depressione post chirurgica ed a proteggere il nervo facciale.

Il pezzo operatorio conferma la asportazione integrale della massa plurilobulata di oltre 6 cm di diametro, risultata all’esame istologico Adenoma Pleomorfo.